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1、复杂性尿路感染专家(zhunji)(zhunji)共识详解演示文稿1页，共34页，星期一。优选复杂性尿路感染专家(zhunji)(zhunji)共识2页，共34页，星期一。一、定义(dngy)(dngy)和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他(qt)潜在疾病。3页，共34页，星期一。诊断(zhndun)(zhndun)标准诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余(cny)尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结
2、石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。4页，共34页，星期一。流行病学(li xn(li xn bn bn xu) xu)特点临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物(yow)治疗导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。5页，共34页，星期一。二、临床(ln chun(ln chun ) )评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感
3、染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床(ln chun)症状多种多样。6页，共34页，星期一。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性105cfu/ml、男性104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数104cfu/ml具有诊断(zhndun)价值。7页，共34页，星期一。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的(md)是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。8页，共34页，星期一。三、治疗(zhlio)(zhlio)（一）抗菌药物(yow)治疗（二）外科手术治疗
4、9页，共34页，星期一。三、治疗(zhlio)(zhlio)(一)抗菌药物治疗推荐(tujin)根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。10页，共34页，星期一。1轻中度患者或初始(ch sh(ch sh) )经验治疗(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛(gungfn)覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌
5、有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。11页，共34页，星期一。(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著(xinzh)增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。12页，共34页，星期一。(3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪
6、肠球菌(qijn)、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。13页，共34页，星期一。2重症患者或初始经验性治疗(zhlio)(zhlio)失败患者(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。(2)脲基青霉素(哌拉西林)+内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时(xiosh)1次)，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。14页，共34页，星期一。(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1
7、次)和头孢吡肟(2g，静脉滴注，每8小时1次)。(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染(gnrn)，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0510 g，静脉滴注，每8小时1次。15页，共34页，星期一。3如果(rgu)患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量4一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。5疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d16页，共34页，星
8、期一。(二)外科手术治疗(zhlio)(zhlio)积极手术治疗引起(ynq)或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。17页，共34页，星期一。四、特殊(tsh)(tsh)类型的复杂性尿路感染(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染(二)尿路结石相关手术的术后发热(f r)和尿脓毒血症(三)尿路导管相关的尿路感染18页，共34页，星期一。(一)合并(hbng)(hbng)尿路结石的复杂性尿路感染(1)结石合并(hbng)感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并(hbng)细菌
9、侵袭出现尿路感染。19页，共34页，星期一。(2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要(zhyo)是变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。20页，共34页，星期一。2诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。 与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从
10、单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨(chg)上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。21页，共34页，星期一。尿液分析应常规进行，但要注意，单纯的尿中自细胞升高对于泌尿系结石患者是否同时(tngsh)存在尿路感染的判断作用有限；尿pH值测定对感染性结石的判断有意义，因为对感染性结石来说，尿pH值为6.8时碳酸磷灰石开始结晶，而在尿pH7.2时磷酸镁铵结石开始沉积形成。22页，共34页，星期一。尿培养也是常规项目，但如果患者存在输尿管结石梗阻或肾感染性结石，同一患者术前膀胱(png gung)尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致。发热患
11、者应该同时做血培养一些感染指标包括C反应蛋白、降钙素原均应在检查之列，还需要根据患者情况进行相应的影像学检查。23页，共34页，星期一。3治疗(zhlio)(zhlio)(1)结石合并感染的治疗包括：感染和梗阻性尿石症患者需要即刻的肾脏集合系统减压。如果逆行输尿管插管成功则可以(ky)达到和经皮肾造瘘一样的对肾脏集合系统的减压效果。在引流时需要收集引流的尿液重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效反应重新评估抗菌药物的应用。24页，共34页，星期一。抗菌药物治疗：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物目标治疗应根据培养(piyng)及药敏试验结
12、果。25页，共34页，星期一。(2)感染性结石的治疗(zhlio)(zhlio)包括：应用内镜手术或体外冲击波碎石清除所有结石并做结石成分分析。抗菌药物治疗(zhlio)：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗(zhlio)。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗(zhlio)，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗(zhlio)，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗(zhlio)。26页，共34页，星期一。预防复发：措施包括每天至少(zhsho)2 L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制剂的应用、溶肾
13、石酸素溶石治疗以及应用甲硫氨酸200-500mg，13次/d或氯化铵1g，2-3次/d酸化尿液等。27页，共34页，星期一。(二)尿路结石相关手术(sh(shush)ush)的术后发热和尿脓毒血症尿路感染伴发全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症性并发症通常发生在结石相关手术术后6h之内。术前膀胱尿培养出的各种细菌均有可能成为(chngwi)引起术后发热和脓毒血症的致病菌，常见的有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属等。28页，共34页，星期一。不论结石成分如何，感染来源皆为结石本身。在进行手术操作时，感染性结石和非感染性结石内高水平的细菌内毒素(脂多
14、糖类)被释放(shfng)人循环系统随后触发系统炎症应答反应，因为尿路的梗阻开放了肾盂淋巴和静脉的通路，这一过程被尿路存在的梗阻性疾病放大。29页，共34页，星期一。1危险(wixi(wixin)n)因素(1)患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫。(2)尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道。(3)结石特征：肾盂肾盏扩张(kuzhng)和结石负荷较大增加了肾盂尿和结石内存在大量细菌的可能。因此，对此类患者通过术前使用抗菌药物可以减少经皮肾镜碎石术后尿源性脓毒血症的发生。30页，共34页，星期一。(4)术前：既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在(cnzi)肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管。术前尿培养应
15、该常规进行，阳性结果必须给予适当的抗菌药物治疗。需要注意的是，不论阳性还是阴性结果，患者术后均有发生SIRS的可能性。31页，共34页，星期一。(5)术中：包括肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血。肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，虽然如此，经皮肾镜碎石时如果穿刺人集合系统(xtng)抽出脓样尿液，建议留置肾造瘘管，直到感染被系统(xtng)治疗后再二期手术。32页，共34页，星期一。2术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危(o wi)因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者。术前抗菌药物疗程没有一致的意见，文献报道从术前1-3d至1-2周，抗菌药物的选择参照药敏试验结果，尿培养阴性者选用广谱抗菌药物。需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长。术后仍有发生尿脓毒血症的可能。33页，共34页，星期一。3术后的早期预警：术后2h血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2 h血白细胞降至285109L时，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行(jnxng)积极地早期治疗。34页，共34页，星期一。
