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1、多重耐药菌的预防与控制管理(gu(gu nl nl ) )演示文稿1页，共45页，星期一。优选多重耐药菌的预防与控制(kngzh)(kngzh)管理2页，共45页，星期一。定义：定义： 主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)是指对临床使用的三类或三是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。定义解析：定义解析：n n是对三类而不是三个抗菌药物耐药是对三类而不是三个抗菌药物耐药n n必须剔除天然耐药的抗菌药物必须剔除天然耐药的抗菌药物（一）多重耐药菌多重耐药菌3页，共45页，星期一。常见(chn(chn jin) jin)的多重耐药
2、菌包括： 1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)2、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VRE）3、产超广谱、产超广谱-内酰胺酶(ESBL)细菌细菌4 4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5 5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-CR-ABAB）6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)7 7、多重耐药结核分枝杆菌、多重耐药结核分枝杆菌 4页，共45页，星期一。多重耐药菌的判断(pndun)(pndun)1 1 1 1、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)(MR
3、SA)(MRSA) - - - -苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林/ / / /头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁2 2 2 2、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素肠球菌(qijn)(qijn)(qijn)(qijn)（VREVREVREVRE） -万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 对万古霉素天然耐药的肠球菌：铅黄肠球菌、鹑鸡肠对万古霉素天然耐药的肠球菌：铅黄肠球菌、鹑鸡肠对万古霉素天然耐药的肠球菌：铅黄肠球菌、鹑鸡肠对万古霉素天然耐药的肠球菌：铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌球菌球菌球菌3 3 3 3、产超广谱、产超广谱、产超广谱、产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶
4、(ESBL)(ESBL)(ESBL)(ESBL)细菌细菌细菌细菌 主要为一些肠杆菌科细菌：大肠，肺克等主要为一些肠杆菌科细菌：大肠，肺克等主要为一些肠杆菌科细菌：大肠，肺克等主要为一些肠杆菌科细菌：大肠，肺克等5页，共45页，星期一。4 4 4 4、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRECRECRECRE） -亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南5 5 5 5、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（、耐碳青霉
5、烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-ABCR-ABCR-AB） -亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南6 6 6 6、多重耐药、多重耐药、多重耐药、多重耐药/ / / /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA) 对多种抗生素天然对多种抗生素天然对多种抗生素天然对多种抗生素天然(tinrn)(tinrn)(tinrn)(tinrn)耐药：氨苄西林，阿莫西耐药：氨苄西林，阿莫西耐药：氨苄西林，阿莫西耐药：氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林林，阿莫西林林，阿莫西林林，阿莫西林
6、/ / / /克拉维酸，第克拉维酸，第克拉维酸，第克拉维酸，第1 1 1 1、2 2 2 2代头孢菌素，头孢噻代头孢菌素，头孢噻代头孢菌素，头孢噻代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松肟，头孢曲松肟，头孢曲松肟，头孢曲松 -氨曲南、其它三代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷氨曲南、其它三代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷氨曲南、其它三代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷氨曲南、其它三代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类类、磺胺类类、磺胺类类、磺胺类 （多重耐药）（多重耐药）（多重耐药）（多重耐药） -亚胺培南（泛耐药铜绿）亚胺培南（泛耐药铜绿）亚胺培南（泛耐药铜绿）亚胺培南（泛耐药铜绿）6页，共45页，星期一。耐药是选择(xu(
7、xu nz)nz)出来的,不可避免！敏感菌落中存敏感菌落中存在在(cnzi)着自着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长（二）细菌耐药机制7页，共45页，星期一。细菌的主要细菌的主要(zh(zh yo)yo)耐药机制耐药机制1 1、产生灭活酶产生灭活酶产生灭活酶产生灭活酶：为最重要：为
8、最重要(zhngyo)(zhngyo)机制之一，由染色体或机制之一，由染色体或质粒质介导。对质粒质介导。对-内酰胺酶抗生素耐药。氨基苷类抗内酰胺酶抗生素耐药。氨基苷类抗生素钝化酶灭活氨基苷类抗生素生素钝化酶灭活氨基苷类抗生素 、氯霉素乙酰转移酶、氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素；酯酶灭活灭活氯霉素；酯酶灭活大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素；金黄色葡糖；金黄色葡糖球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素。球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素。2 2、抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变：由于改变了细胞内膜上与抗：由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低与抗生素的亲
9、和力，生素结合部位的靶蛋白，降低与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，导致抗菌的失败。如使抗生素不能与其结合，导致抗菌的失败。如MRSAMRSA即为青霉素结合蛋白（即为青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）组成多个青霉素结合蛋）组成多个青霉素结合蛋白白2a2a（PBP2aPBP2a）。）。8页，共45页，星期一。3 3、孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/ / / /膜通透性改变膜通透性改变膜通透性改变膜通透性改变：细菌接触抗生：细菌接触抗生素后，可以通过改变通道蛋白（素后，可以通过改变通道蛋白（porinporin）性质和数量来降）性质和数量来降低细菌的膜
10、通透性而产生获得性耐药性。正常情况下细菌低细菌的膜通透性而产生获得性耐药性。正常情况下细菌外膜的通道蛋白以外膜的通道蛋白以OmpFOmpF和和OmpCOmpC组成组成(z chn)(z chn)非特异性跨膜非特异性跨膜通道，允许抗生素等药物分子进入菌体，当细菌多次接触通道，允许抗生素等药物分子进入菌体，当细菌多次接触抗生素后，菌株发生突变，产生抗生素后，菌株发生突变，产生OmpFOmpF蛋白的结构基因失活蛋白的结构基因失活而发生障碍，引起而发生障碍，引起OmpFOmpF通道蛋白丢失，导致通道蛋白丢失，导致-内酰胺内酰胺类、喹诺酮类等药物进入菌体内减少。在铜绿假单胞菌还类、喹诺酮类等药物进入菌体
11、内减少。在铜绿假单胞菌还存在特异的存在特异的OprDOprD蛋白通道，该通道晕粗亚胺培南通过进入蛋白通道，该通道晕粗亚胺培南通过进入菌体，而当该蛋白通道丢失时，同样产生特异性耐药。菌体，而当该蛋白通道丢失时，同样产生特异性耐药。（主动外排，生物膜等）（主动外排，生物膜等）9页，共45页，星期一。细菌耐药的主要(zh(zh yo)yo)机制灭活酶产生灭活酶产生(chnshng)抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变10页，共45页，星期一。（三）抗菌药物特性(txng)(txng)及其药敏试验的选择 CLSICLSI中对抗菌药物的分类：
12、中对抗菌药物的分类：中对抗菌药物的分类：中对抗菌药物的分类： - -内内内内酰酰胺胺胺胺类类1 1、青霉素类青霉素类 青霉素类主要对不产青霉素类主要对不产- -内酰胺酶的需氧革兰阳性菌内酰胺酶的需氧革兰阳性菌、部分苛氧菌部分苛氧菌、需氧革兰阴性杆菌以及部分厌氧菌具有抗菌需氧革兰阴性杆菌以及部分厌氧菌具有抗菌活性活性。2 2、 - -内酰胺内酰胺类类/ / - -内酰胺内酰胺酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 - -内酰胺酶抑制剂自身通常不具有抗菌活性，但当与内酰胺酶抑制剂自身通常不具有抗菌活性，但当与- -内酰胺类药物联合使用时增加内酰胺类药物联合使用时增加(zngji)(zngji)了其活性。目前
13、了其活性。目前使用的使用的- -内酰胺酶抑制剂有内酰胺酶抑制剂有3 3种：克拉维酸、舒巴坦和他种：克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。唑巴坦。复合剂中复合剂中复合剂中复合剂中- - - -内酰胺部分对产内酰胺部分对产内酰胺部分对产内酰胺部分对产- - - -内酰胺酶菌的试内酰胺酶菌的试内酰胺酶菌的试内酰胺酶菌的试验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性! ! ! !11页，共45页，星期一。3 3、头孢烯类、头孢烯类 不同的头孢类抗菌药物对需氧和厌氧的革兰阳性
14、和阴不同的头孢类抗菌药物对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌的抗菌谱不尽相同。性菌的抗菌谱不尽相同。头孢烯类包括经典的头孢菌素类头孢烯类包括经典的头孢菌素类头孢烯类包括经典的头孢菌素类头孢烯类包括经典的头孢菌素类以及头霉素、氧头孢烯类等以及头霉素、氧头孢烯类等以及头霉素、氧头孢烯类等以及头霉素、氧头孢烯类等亚类中的抗菌药物亚类中的抗菌药物( (并且并且(bngqi)(bngqi)包括一个新的亚类，即对耐甲氧西林金黄色葡萄球包括一个新的亚类，即对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有活性的头孢菌素菌具有活性的头孢菌素) )。头孢菌素类通常以对多种药物头孢菌素类通常以对多种药物头孢菌素类通常以对多种药物头孢菌素类
15、通常以对多种药物耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一、二、三、四代耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一、二、三、四代耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一、二、三、四代耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一、二、三、四代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素, ,不是所有属于同一特定组或代中的抗菌药物具不是所有属于同一特定组或代中的抗菌药物具有相同的抗菌活性谱。因此每一组中可能选择不止一种的有相同的抗菌活性谱。因此每一组中可能选择不止一种的抗菌药物用于常规试验。抗菌药物用于常规试验。12页，共45页，星期一。 4 4、青霉烯类、青霉烯类 青霉烯类药物包括两个亚类，碳青霉烯类和青霉烯类，青霉烯类药物包括两
16、个亚类，碳青霉烯类和青霉烯类，与青霉素类的结构稍有不同，其对抗与青霉素类的结构稍有不同，其对抗- -内酰胺酶水解的能内酰胺酶水解的能力更强，力更强，因此对许多革兰阴性菌具有更广的抗菌谱因此对许多革兰阴性菌具有更广的抗菌谱。5 5、单环内酰胺类、单环内酰胺类 单环酰胺类是具有单个环的单环酰胺类是具有单个环的- -内酰胺类药物。目前，内酰胺类药物。目前，氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南是是FDAFDA批准使用的惟一的单环内酰胺类抗微生物药物，批准使用的惟一的单环内酰胺类抗微生物药物，它仅对需氧革兰阴性它仅对需氧革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌具有活性杆菌具有活性。13页，共45页，星期一。1 1、氨基糖苷类、氨基糖苷类 氨基糖苷类主要用于治疗革兰阴性杆菌感染或与对细氨基糖苷类主要用于治疗革兰阴性杆菌感染或与对细胞壁具有活性的抗微生物药物（如青霉素、氨苄西林和万胞壁具有活性的抗微生物药物（如青霉素、氨苄西林和万古霉素）古霉素） 联合联合(linh)(linh)应用以协同治疗一些耐药的革兰阳性应用以协同治疗一些耐药的革兰阳性菌菌，如肠球菌属。，如肠球菌属。2 2、喹喏酮类、喹喏酮类 喹喏酮类（
