自制后尿道吻合器治疗后尿道狭窄30例报告 【摘要】目的探索后尿道狭窄的手术方法，提高后尿道狭窄的治疗效果方法回顾性分析自2016年10月-2018年10月30例后尿道狭窄患者的临床资料，经会阴径路行倒“Y”切口，切除后尿道狭窄段并充分切除后尿道瘢痕组织，采用自制“灯笼式”后尿道吻合器在显示器直视下用可吸收线间断行后尿道吻合结果30例手术顺利，术后2-3周拔出导尿管，恢复自行排尿，随访6-28个月，平均16个月29例患者术后排尿通畅，不需尿道扩张，1例术后再狭窄，行尿道扩张治愈结论自制“灯笼式”后尿道狭窄吻合器能观察后尿道狭窄瘢痕切除情况，尿道重建时尿道粘膜对合好，能克服术野深、观察不便、不易吻合等困难，是一种较好的手术方式关键词】后尿道狭窄经会阴端端吻合吻合器Areportof30casesofposteriorurethralstricturetreatedbyself-madeposteriorurethralstaplerFANShenghai,LIXuede△，LIShaojing，HEQingxin,JIANGZhiyong,WANGZhongxing,BIJinghua1UrologyandAndrologyCenterofPLA924Hospital,Guilin,541002,China；[Abstract]Objective:Toexploretheoperativemethodofposteriorurethralstrictureandimprovethetherapeuticeffectofposteriorurethralstricture.Methods:Clinicaldataof30patientswithposteriorurethralstricturefromOctober2016toOctober2018wereretrospectivelyanalyzed．Allcaseshadaninverted"Y"shapedskinperinealincision,Resectionofposteriorurethralstricturesegmentandfullresectionofposteriorurethralscartissue,Aself-made"lantern"posteriorurethralstaplerwasusedtoperformintermittentposteriorurethralanastomosiswithabsorbablelineunderthedirectvisionofthedisplayer.Results:30patientswereoperationedsuccessfully，Theurethralcatheterizationwasremoved2to3weeksaftertheoperationandself-urinationwasresumed.Themeanfollow-uptimewere16months(6months-28months).Therewasnorecurrentstrictureonsymptomaticassessmentoruroflowmetryin29patients，and1patientwascuredbyurethraldilation.Conclusion:Itisapreferablesurgicalmethodforthetreatmentofcicatricialposteriorurethralstricturebyaself-made"lantern"posteriorurethralstricturestapler,Itcanobservetheresectionofscarofposteriorurethralstricture,andtheurethralmucosaiswellmatchedduringurethralreconstruction,whichcanovercomethedifficultiesofdeepoperativefield,inconvenientobservationanddifficultanastomosis,etc.[Keywords]:Posteriorurethralstricture；Transperineal;End-to-endanastomosis；Anastomat后尿道狭窄多由骨盆骨折后尿道断裂引起，其治疗仍是泌尿外科的难题[1]。
我院2016年10月-2018年10月，采用自制“灯笼式”后尿道吻合器在显示器直视下行后尿道瘢痕切除及吻合30例，效果满意，现报告如下1、资料与方法1.1临床资料：本组30例均为外伤骨盆骨折所致后尿道狭窄患者，年龄12-68岁，平均42岁2例合并前尿道狭窄，1例有后尿道狭窄手术史尿道狭窄病程6月-16年，平均25个月术前行膀胱穿刺造瘘并行尿道膀胱造影确诊，其狭窄长度1.2-4.3cm，平均2.6cm术前常规尿细菌培养+药敏，抗感染治疗2-5天，复查尿常规阴性再行手术6例采用阴囊纵隔带蒂皮瓣卷管成尿道后与后尿道行端端吻合，24例行狭窄后尿道切除后端端吻合1.2方法：取截石位，经会阴取倒“Y”切口，分离尿道球部海绵体，远端可在耻骨联合平面将阴茎海绵体与尿道海绵体分离，可延长尿道2-4cm，F21尿道探子自前尿道插入至尿道狭窄部并离断，将后尿道狭窄部及其周围瘢痕完全切除连接冷光源、显示器及冲洗液，置入自制“灯笼式”后尿道吻合器(图一)观察后尿道，若尿道粘膜及周围组织有瘢痕则予以完全切除，直至后尿道粘膜颜色完全正常，将后尿道断端粘膜修齐查看剩余尿道长度，无张力则可直接行前尿道-后尿道端端吻合，若剩余尿道长度不足行端端吻合，则用阴茎及阴囊皮肤卷管做成尿道并与后尿道相吻合。
在后尿道吻合器观察下，用自制弧形尿道缝合针(图二)在近端尿道粘膜用3-0肠线均匀缝合6-8针，缝合时将缝线置入缝针“C”型凹槽的近端，将缝线的两端稍加牵拉，自粘膜外向尿道内进针，缝针进入尿道后放松牵拉，缝线即可自“C”形缺口处退出，退出弧形针，再进入尿道，利用“C”型凹槽将尿道内缝线钩出，将缝线用空针对应缝于尿道粘膜，留置F20硅胶导尿管，导尿管吻合水平剪侧口2-3个，靠拢尿道粘膜并打结，注意粘膜要保持无张力，必要时切除部分耻骨留置引流管并逐层缝合切口术后1、3、6月返院复查尿常规、尿流率，必要时定期行尿道扩张2、结果30例均顺利完成手术，手术时间50-130min，平均78min，术后2-3周拔出导尿管，随访0.5-2.5年，平均1.4年29例患者术后排尿通畅，不需尿道扩张，最大尿流率>15ml/S，一次性手术治愈率97%1例术后再狭窄，行尿道扩张治愈3、讨论后尿道狭窄常继发于骨盆骨折、骑跨伤等，随着我国机动车及电单车的保有量增加，交通事故导致的后尿道狭窄发生率不断提高特别是尿道断裂后早期处理不当，更增加了后尿道狭窄的发生率后尿道狭窄治疗方法有腔镜配合电切、钬激光、等离子、冷刀等，有经会阴途径开放手术治疗后尿道狭窄及各种改良术式[2]，近年来有机器人辅助后尿道成形[3]，目前主流手术仍是经会阴开放手术治疗[4]，但临床效果仍不甚理想。
因为后尿道狭窄部位深、范围狭小、显露困难，临床上处理较为棘手[5],故后尿道狭窄的治疗仍是泌尿外科的治疗难题之一，其手术成功率为65%-86%[6]Koraitim等认为：彻底切除尿道周围瘢痕组织、良好的粘膜-粘膜对端吻合及进行无张力的吻合是保证成功的三要素[7]，由于尿道断裂后尿道错位及尿液刺激、感染等因素，后尿道狭窄段瘢痕常较严重，那么在空间小、位置深的后尿道，如何完全切除瘢痕组织、尽可能保留良好的尿道粘膜以及精准缝合尿道粘膜是我们所面临的一大难题金锡御[8]等创造了直针缝合及各种改良术式，但仍面临诸多困难：1、术野小且深，不能直视下辨认瘢痕组织是否切除完全，2、后尿道粘膜修剪不整齐，且缝合深度及距离不精准，有撕脱甚至有未缝及尿道粘膜的情况发生，3、直针引导吻合尿道时需切开膀胱及手指经膀胱盲探入后尿道引导直针，易伤术者，4、手术需时较长且需经验极其丰富医师操作结合膀胱镜的特点，我们研制了“灯笼式”后尿道吻合器，即将膀胱镜鞘的前端制成“灯笼”样的骨架，使其可以通过骨架扩张，有通道冲洗术野，有显示器显示尿道局部情况等优点，缝合时完全在直视下精准缝合，提高了手术疗效，缩短了手术时间，平均手术时间78min，一次性手术治愈率可达97%。
彻底切除尿道周围瘢痕组织是手术成功的重要保障术中可以反复用后尿道吻合器观察后尿道粘膜情况及尿道周围组织情况，结合手指触摸，确保完全将尿道周围瘢痕完全切除术中我们观察到部分后尿道良好的粘膜周围亦有瘢痕增生，术中可保留粘膜，只切除粘膜外瘢痕，保留了尿道长度及完整性，减少了张力，有利术后愈合后尿道粘膜与前尿道粘膜准确对合对尿道愈合有重要意义利用“灯笼式”后尿道吻合器可在直视下缝合，以“灯笼”的骨架作引导，对缝合组织的深度、粘膜的远近距离、针间距等都有精准的控制，确保缝合有效、对合整齐，提高了手术效果综上所述，自制“灯笼式”后尿道狭窄吻合器能观察后尿道狭窄瘢痕切除情况，尿道重建时尿道粘膜对合好，能克服术野深、观察不便、不易吻合等困难，是一种较好的手术方式参考文献[1]傅强,张炯,撒应龙,等.经会阴途径后尿道端端吻合术治疗创伤性后尿道狭窄十年回顾性研究[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(7):490-492．[2]章杰城,何弘毅,陈雨鑫,等.经尿道激光与冷刀治疗男性尿道狭窄疗效的对比分析[J].现代泌尿外科杂志,2019,24(2):114-121．[3]宋鲁杰,傅强.2018年美国泌尿外科学会年会尿道狭窄研究进展[J].中华泌尿外科杂志2018,39(7):493-494.[4]撒应龙,金重睿,徐月敏等.经会阴途径治疗骨盆骨折致后尿道断裂或闭锁的术式选择及疗效[J].中华泌尿外科杂志,2018,39(9):679-684.[5]沈文浩,张恒,李新,等.男性创伤性复杂性后尿道狭窄的手术治疗[J].中华创伤杂志,2011,27(10):933-936.[6]KoraitimMM.Post-traumaticposteriorurethralstric-tures:preoperativedecisionmaking[J].Urology,2004,64:228-231.[7]KoraitimMM.Ontheartofanastomoticposteriorurethroplasty:a27-yearexperience[J].JUrol,2005,173:035-139.[8]金锡御,郭乃勉,刘志平,等.膀胱颈—尿道直针吻合法治疗复杂性后尿道狭窄[J].中华泌尿外科杂志,1983,4:362-363. -全文完-。