急性心力衰竭急诊急救演示文稿

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1、急性心力衰竭急诊急救急性心力衰竭急诊急救演示文稿演示文稿1页，共31页，星期四。（优选）急性心力衰竭（优选）急性心力衰竭急诊急救急诊急救2页，共31页，星期四。n n心力衰竭不等同于心功能不全n n心功能不全 病理名词：器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异病理名词：器械、检验等客观检查发现心脏结构或功能异常常n n心力衰竭 临床名词：出现典型症状和体征临床名词：出现典型症状和体征3页，共31页，星期四。病因病因n n急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎n n急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等4页，共31页，星期四。n n可以是

2、可以是新发的心力衰新发的心力衰竭竭n n也可以是也可以是慢性心力衰慢性心力衰竭急性失代偿竭急性失代偿n n急性左心衰竭最常见，急性左心衰竭最常见，发病急，病情重，死发病急，病情重，死亡率高亡率高5页，共31页，星期四。n n急性容量负荷增加 瓣膜关闭不全、先天性心脏病等瓣膜关闭不全、先天性心脏病等n n严重的心律失常 快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏病快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏病基础上基础上n n急性心包填塞 外伤、夹层动脉瘤等外伤、夹层动脉瘤等6页，共31页，星期四。非心脏病因非心脏病因n n肺部疾病 常导致右心衰，如急性大面积肺梗死，右心和左心排血量常导致右心衰，

3、如急性大面积肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循环阻力明显低于体循环阻力相等，但肺循环阻力明显低于体循环阻力急性左心衰更急性左心衰更常见常见n n输血输液速度过快 尤其原有心肺疾患或肾功能衰竭者尤其原有心肺疾患或肾功能衰竭者n n甲状腺功能亢进、贫血等7页，共31页，星期四。病理生理病理生理n n急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心肌坏死，心肌收缩单位减少n n高血压急症可使心脏负荷增加n n严重心律失常可使血流动力学紊乱 激活肾素激活肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）和交感神经系统（和交感神经系统（SNSSNS），心衰加重和恶化），心衰加重和恶化8

4、页，共31页，星期四。神经调节神经调节心心血血管管的的神神经经支支配配9页，共31页，星期四。神经内分泌激活n n心衰时心排血量降低，心衰时心排血量降低，儿茶酚胺水平升高，儿茶酚胺水平升高， 1 1受体兴奋，心肌收缩受体兴奋，心肌收缩力加强，心率增快，力加强，心率增快，心肌耗氧量增加，心心肌耗氧量增加，心衰进一步加重，维持衰进一步加重，维持血压改善组织灌注血压改善组织灌注n n参与激活参与激活RAASRAAS系统系统10页，共31页，星期四。神经内分泌激活 心衰时心排血量降低，肾缺血，心衰时心排血量降低，肾缺血，肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统（RAASRAAS）被

5、激活）被激活 有利作用有利作用 增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，增加心肌收缩力，外周血管收缩，维持正常血压，保证心脑等重要脏维持正常血压，保证心脑等重要脏维持正常血压，保证心脑等重要脏维持正常血压，保证心脑等重要脏器供血器供血器供血器供血 不利作用不利作用 RAASRAAS系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑系统激活，使心肌间质纤维化，血管平滑肌细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔肌细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔肌细胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔肌细

6、胞增生，血管内皮细胞结构改变，血管腔狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形狭窄，血管舒张受限，使心衰进一步加重，形成恶性循环成恶性循环成恶性循环成恶性循环 11页，共31页，星期四。SNS和和RAAS调节对机体的影响调节对机体的影响n n短时间内共同作用，对泵血功能和血流动力学稳态起到重要的支持作用，有助于增加心输出量，维持血压稳定和组织器官灌注，减轻损伤（应激反应）n n持续激活，成为促进心衰发展的重要因素！12页，共31页，星期四。临床表现临床表现n n咳嗽、咳大量浆液或咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰粉红色痰n

7、n呼吸急促、紫绀呼吸急促、紫绀n n发作性呼吸困难、不发作性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安，甚恐惧、烦躁不安，甚至意识障碍至意识障碍13页，共31页，星期四。临床表现临床表现n n两肺哮鸣音及湿性罗两肺哮鸣音及湿性罗音音n n心率增快，第一心音心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后早期血压可升高，后期常下降期常下降n n急性右心衰可出现肝急性右心衰可出现肝肿大肿大n n严重者可出现心源性严重者可出现心源性休克休克14页，共31页，星期四。急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的急性心肌梗死的KillipKillip分级分级分级

8、分级症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/21/2级级心源性休克、低血压（心源性休克、低血压（SBP90mmHgSBP90mmHg）、紫）、紫绀，出汗、少尿绀，出汗、少尿15页，共31页，星期四。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病因病因病因病因高血压、冠心病、风心高血压、冠心病、风心高血压、冠

9、心病、风心高血压、冠心病、风心病等，病等，病等，病等，过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史过敏与哮喘史症状症状症状症状常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰轻，白色或粉红色泡沫痰冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，咳嗽、胸闷，体征体征体征体征哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音及湿罗音，奔马律哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明哮鸣音，呼气时限明显

10、延长显延长显延长显延长胸片胸片胸片胸片左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿心影多正常，肺气肿征征征征心电图心电图心电图心电图左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏心肌缺血等改变，电轴左偏正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改正常或右室增肥大改变，电轴右偏变，电轴右偏变，电轴右偏变，电轴右偏治疗治疗治疗治疗对洋地黄、利尿剂、血管扩对洋地黄、利尿剂、血管扩对洋地黄、

11、利尿剂、血管扩对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡张剂、吗啡张剂、吗啡张剂、吗啡氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质氨茶碱、肾上腺皮质激素激素激素激素16页，共31页，星期四。急性左心衰的诊断步骤基础心脏病史、心衰临床基础心脏病史、心衰临床表现、表现、ECG改变、胸部改变、胸部X线线检查、血气分析、超声心检查、血气分析、超声心动图动图有有初步诊断（拟诊）初步诊断（拟诊）初始治疗初始治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，作出心衰明确诊断，作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因进一步治疗进一步治疗无无考虑肺部疾考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病病异常异常正

12、常正常17页，共31页，星期四。治 疗急性左心衰竭急性左心衰竭治疗最有挑战治疗最有挑战性的是急性肺性的是急性肺水肿，缺氧和水肿，缺氧和高度呼吸困难高度呼吸困难是致命威胁是致命威胁治治 疗疗其来势迅猛，其来势迅猛，情况危急，情况危急，要求多种急要求多种急救措施，同救措施，同时到位时到位18页，共31页，星期四。AHF治疗目标有效目标近期目标远期目标最终目标呼吸困难呼吸困难缓解、体缓解、体重下降、重下降、尿量增多尿量增多血氧饱和血氧饱和度度增高等增高等改善症状改善症状稳定血流稳定血流动力学状动力学状况等况等限制心限制心肌进行肌进行性损害性损害改善左改善左室重塑室重塑改善生活改善生活质量，降质量，降

13、低死亡率低死亡率19页，共31页，星期四。初始治疗n n一般处理 体位、四肢轮流绑扎止血带等n n吸氧n n药物 呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂20页，共31页，星期四。进一步治疗n n根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物n n根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉球囊反搏 无创或有创机械通气 血液净化等n n动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案21页，共31页，星期四。具 体 措 施氧疗氧疗 其他其他 镇静镇静 利尿利尿 洋地黄洋地黄 血管血管 扩张剂扩张剂治疗治疗22页，共31页，星期四。

14、体 位n n静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂n n四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，1520min轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻23页，共31页，星期四。氧 疗 治疗急性左心衰的重要治疗急性左心衰的重要措施之一措施之一 高流量鼻导管或面罩吸氧，高流量鼻导管或面罩吸氧，5 5 6L/min6L/min，氧气通过，氧气通过50%50%酒酒精滤瓶中精滤瓶中 长期给氧不易长期给氧不易60% 60% 使使SaO295%SaO295%（伴（伴COPDCOPD者者SaO290%SaO290%）24页，共31页，星期四。镇 静 诊断

15、明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡吗啡3 35mg5mg静注，必要时可重复应用，镇静并减静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷减轻心脏负荷 2008ESC指南指出指南指出：使用中应监测呼使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2潴留患者应谨慎潴留患者应谨慎25页，共31页，星期四。利 尿 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留减轻心脏负荷，

16、降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHFAHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米呋塞米202040mg40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用26页，共31页，星期四。血管扩张剂硝普硝普 钠钠酚妥拉酚妥拉 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡扩张动静脉，均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。从小剂量开始，从小剂量开始，510ug/min开始，开始，根据血压和临床情根据血压和临床情况逐渐增量。况逐渐增量。 半衰期短，需维持给半衰期短，需维持给药，长期应用防止氰化药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。物及硫氰酸盐中毒。受体阻断受体阻断剂，主要扩剂，主要扩张小动脉，张小动脉，初始剂量为初始剂量为