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1、慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗演示文稿慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗演示文稿1页，共36页，星期四。（优选）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗（优选）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗2页，共36页，星期四。对持续对持续HBV DNAHBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：亦应考虑给予抗病毒治疗：1. 1. 对对ALTALT大于正常上限且年龄大于正常上限且年龄4040岁者，也应考虑抗病毒治疗岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)(III)。2. 2. 对对ALTALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者
2、（4040岁），应密切随访，最好进行岁），应密切随访，最好进行肝活检；如肝活检；如Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或，或G2G2，或，或S2S2，应积极给予抗病，应积极给予抗病毒治疗（毒治疗（IIII）。）。3. 3. 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（IIIIII）。）。 抗病抗病毒治疗的一般适应证毒治疗的一般适应证3页，共36页，星期四。 HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证代偿期肝硬化代偿期肝硬化 H
3、BeAg阳性患者BV DNA 104拷贝拷贝/mL （103 IU/mL），），HBeAg阴性患者HBV DNA 103拷贝拷贝/mL（102 IU/mL），）， ALT正常或升高；正常或升高；失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 只要能检出只要能检出HBV DNA，不论不论ALT或或AST是否升高，建议在知情同意是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗4页，共36页，星期四。慢性乙型肝炎的特殊患者慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患
4、者。肝细胞癌患者。处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者。处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者。合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者。或细胞毒药物治疗的患者。5页，共36页，星期四。慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗6页，共36页，星期四。HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗移植以及肝
5、细胞癌患者的治疗7页，共36页，星期四。HBVHBV相关失代偿肝硬化患者相关失代偿肝硬化患者定义：定义：Child-Pugh分级分级B/C级肝硬化患者级肝硬化患者抗病毒指征：抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限高于检测下限治疗疗程：较长，终生治疗治疗疗程：较长，终生治疗药物：核苷（酸）类似物：药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与与ETV 不建议应用不建议应用IFN：普通：普通IFN与与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况情况. 8页，共36页，星期四。 HBV相关肝衰竭患者的治疗相关肝衰
6、竭患者的治疗核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者： 指征：指征：HBsAg阳性或阳性或HBV DNA阳性阳性 抗病毒治疗应持续至抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换血清学转换 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物 核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭 HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗阳性即可考虑抗病毒治疗 需肝移植患者：需肝移植患者：HBsAg或或HBV DNA阳性阳性 建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）
7、类似物慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识. 中华实验和临床感染病杂志,2010,4(1):92-101.9页，共36页，星期四。HBV相关肝移植患者的治疗相关肝移植患者的治疗相关肝移植患者的治疗相关肝移植患者的治疗肝移植后抗HBV治疗建议HBIG联合NA的治疗目前NA证据来自于LAM、ADV接受抗-HBc阳性的个体供肝 肝移植前抗HBV治疗减少HBV复发减少HBIG用量慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.10页，共36页，星期四。在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗
8、(II) 这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II)APASL 指南 肝移植前治疗建议Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.11页，共36页，星期四。 拉米夫定加低剂量免疫球蛋白拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注肌注/天，共天，共1 周周, 随后每月用随后每月用 400-800 U长期维持长期维持) 可安全有效地预防可安全有效地预防HBV 再再感染感染 (II) 可以考虑拉米夫定可以考虑拉米夫定 + 阿德福韦酯预防性治疗阿德福韦酯预防性治疗 (II) 肝移植后至少肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯
9、替代免疫球蛋白可个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的预防提供高度安全及有成本效益的预防 (II) 肝移植后至少肝移植后至少12个月后，只有个月后，只有“低危低危” 患者才能考虑换成患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗拉米夫定单药治疗 (I) APASL 指南 肝移植后治疗建议 Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.12页，共36页，星期四。 原发性肝癌患者抗病毒治疗原发性肝癌患者抗病毒治疗HBV相关相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定
10、治疗方案肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案抗病毒治疗首选为抗病毒治疗首选为IFN不能耐受患者选择不能耐受患者选择NA慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.13页，共36页，星期四。小结小结 1 1HBV相关肝移植患者联合HBIG+NA，抗HBc阳性供肝同样需治疗HBV相关肝衰竭患者HBV DNA阳性; 建议选用抑制HBV作用迅速的NAHBV相关肝细胞癌患者建议IFN治疗，显著降低病死率与复发率建议建议慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.HBV相关失代偿肝硬化HB
11、V DNA阳性; 建议核苷类似物，注意监测14页，共36页，星期四。处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗儿童患者与妊娠患者的治疗15页，共36页，星期四。老年慢性乙型肝炎患者老年慢性乙型肝炎患者老年慢性乙型肝炎患者老年慢性乙型肝炎患者 年龄不应作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的禁忌证 ！ 预期的生存情况、治疗后可能的肝功能改善情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应的耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况 监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、肝细胞癌的发生 综合评估患者病情16页，共36页，星
12、期四。儿童患者的治疗儿童患者的治疗IFN-推荐剂量推荐剂量每周每周3次次每次每次6 MIU/m2体表面积体表面积最大可达每次最大可达每次10 MIU/m2体表面积体表面积 LAM推荐剂量推荐剂量3 mg/（kgd）最大剂量为最大剂量为100 mg/dADV治疗治疗 年龄年龄1217岁儿童患者的推荐剂量与用法岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同与成年患者相同FDA推荐治疗：推荐治疗： 普通普通IFN-（217岁）岁）LAM（217岁）岁）ADV（1217岁）岁） 慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.17页，共36页，星期四。IF
13、NIFN治疗儿童肝炎患者治疗儿童肝炎患者张鸿飞. 临床肝胆病杂志. 200418页，共36页，星期四。儿童患者儿童患者-LAM-LAM入选标准: 1. HBsAg阳性6个月 2. HBeAg（+），抗-HBe（-） 3. ALT1.3 ULN 4. HBV DNA 0.7 meq/ml疗效指标： 1. 主要疗效指标： 病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并HBeAg（-） 2. 次要疗效指标： HBeAg血清学转换，HBV DNA低于检测下限，ALT复常Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 19页，共36页，星期四。LAMLAM治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐
14、药率高治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高 Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 治疗13年LAM耐药率分别为19%、49%与64%52周应答安慰剂组(N=95)拉米夫定组(N=191)比值比(95% Cl)P值 no.(%)病毒学应答12（13）44（23）2.1（1.0-4.1）0.04丙氨酸转氨酶持续复常11（12）100（55)8.4(4.2-16.9)0.001病毒学应答与获得抗HBe12（13）42（22）1.9（1.0-3.9）0.06HBeAg转阴14（15）50（26）2
15、.1（1.1-3.9）0.03HBV DNA检测不到15（16）117（61）8.4（4.5-15.7）0.001HBsAg转阴03（2）-表2:拉米夫定的疗效*Cl 表示可信区间， P值采用卡方检验计算A 病毒学应答定义为血清中BeAg和HBV DNA消失20页，共36页，星期四。儿童患者儿童患者-ADV-ADV1. 入组：入组： age: 2-18. HBsAg（+），），HBeAg（+），）， HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN, 肌酐清除率肌酐清除率 80ml/min.2. 设计：安慰剂对照设计：安慰剂对照 27岁：岁：0.3mg/kg/d 712岁：岁：0.25mg/
16、kg/d 双盲治疗双盲治疗48周周 1218岁：岁：10mg/d3. 疗效指标：主要疗效指标：疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log 并并ALT复常复常. 次要疗效指标：次要疗效指标：HBV DNA LLD, ALT复常，复常， HBeAg血清学转换血清学转换.Maureen MJ, et al. Hepatology. 200821页，共36页，星期四。妊娠患者的抗病毒治疗妊娠患者的抗病毒治疗 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗个月完成抗病毒治疗意外妊娠患者的抗病毒治疗：意外妊娠患者的抗病毒治疗： IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠 LAM: 患者充分沟通下，继续应用患者充分沟通下，继续应用 LdT：患者充分沟通下，继续应用：患者充分沟通下，继续应用 ADV、ETV：换用：换用LAM或或LdT Tran TT, et al. Cleve Clin J Med, 2009 22页，共36页，星期四。妊娠患者妊娠患者23页，共36页，星期四。 妊娠患者妊娠患者妊娠期间肝
