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1、CRRT的治疗时机及剂量的治疗时机及剂量合肥市第一人民医院合肥市第一人民医院ICU张张琳琳火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去概概述述l什么是什么是CRRTlCRRT的基本作用原理的基本作用原理lCRRT的治疗时机的治疗时机lCRRT的治疗剂量的治疗剂量火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去一、什么是一、什么是CRRT？lCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续连续性肾脏替代治疗性肾脏替代治疗lCRRT是采用每天连
2、续是采用每天连续24h或接近或接近24h的一种长时间的的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能l不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段助手段火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CRRT特点特点u血流动力学稳定血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的可以
3、清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性稳定性u溶质清除率高溶质清除率高-CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周毒素累积量明显优于每周4次次IHD所达到的效果所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被
4、褥勇敢地冲出去u营养支持营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了”空间空间”，同时控制了代谢产物的水，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障u清除炎性介质清除炎性介质-近年来研究证实，近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了带来了新观念新观念火
5、灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CRRT的缺点的缺点需要连续抗凝需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要故其剂量需要调整调整费用较高费用较高尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后可以改善预后火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去二
6、、二、CRRT的基本作用原理的基本作用原理l透析：弥散基础上透析：弥散基础上的溶质清除的溶质清除l滤过：对流基础上滤过：对流基础上的溶质与水分清除的溶质与水分清除l吸附：炎性介质、吸附：炎性介质、内毒素内毒素火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血
7、液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去SCUF的模式图的模式图火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CVVH的模式图的模式图火灾袭来时要
8、迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CVVH前后稀释的比较前后稀释的比较前稀释前稀释后稀释后稀释滤器内血液滤器内血液稀释稀释无稀释无稀释滤过分数滤过分数低低高高滤器内凝血滤器内凝血不易发生不易发生易发生易发生滤过效率滤过效率低低高高置换液需求置换液需求高高低低火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披
9、上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CVVHD的模式图的模式图火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CVVHDF的模式图的模式图火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去应用应用CRRT模式选择模式选择l临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数模式及设定参数lSCUF和和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗可用于清除过多液体为主的治疗lCVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶
10、质的用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者患者lCVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010版）版）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、何时开始三、何时开始CRRT？l目前没有统一的标准：目前没有统一的标准：“时间时间”、指标等均不统一、指标等均不统一lGetting等报道：早期开始等报道：早期开始BUN42.6mg/dl比晚期比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高的生存率高39%-20%火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂
11、拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去治疗时机对生存率的影响治疗时机对生存率的影响lCVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN=更更早的开始早的开始)l无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、
12、湿被褥勇敢地冲出去“肌酐正常范围肌酐正常范围”A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403肾小球滤过率肾小球滤过率vs血清肌酐含量血清肌酐含量火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去ADQI的的ARF分级分级lAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)grouplARF分级系统分级系统RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidneyFailureofkidneyfunctionLossofkidneyfunctionE
13、ndstagerenalfailure火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去RIFLE:ARF的标尺的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO.5ml/kg/hx12hrUO50%Increasecreatininex3orGFRdecrease75%HighSensit
14、ivityHighSpecificityPersistentARF*=completelossofrenalfunction4weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期开始早期开始火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去RIFLE不同分级下不同分级下CRRT疗效疗效Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去l合计合计l衰竭衰竭l损伤损伤l风险风险l
15、没有急性肾损伤没有急性肾损伤l住院死亡率住院死亡率l住院时间（天数）住院时间（天数）lICU住院时间（天数）住院时间（天数）l达到最大达到最大RIFLE级别后住院时间级别后住院时间（天数）（天数）l肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续性变量以中值（四分位数间距连续性变量以中值（四分位数间距）表示，而分类变数则以百分数表示。）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；，住院时间；ICU，重症，重症监护病房。监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、在无急性肾损伤、RIFLE类风险、类风险、RIFLE类损伤及类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间类衰竭等四个子群之间在在ADQI“RIFLE”分级
16、中的患者结局参数分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率住院死亡率:5.5%8.8%11.4%26.3%13.3%火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CRRT开始的时机对预后的影响开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部全部早期开始早期开始晚期开始晚期开始P值值住院时间住院时间(天天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间时间(天天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45CRRT次数次数(天天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时对住院时间间(LOS)、CRRT时间、
