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结算账户委托授权书通联支付网络服务股份有限公司：（授权单位名称/授权人姓名）现向（被授权单位名称及组织机构代码证号/授权人姓名及身份证号）授权，以其结算账户作为本人/企业申办、使用贵司“实名终端支付/便捷付/口网关支付”业务的结算账户。授权结算账户信息如下：账户名称：开户行（具体到支行）：账号：授权人/授权单位:授权人身份证/授权单位组织机构代码证：盖章：授权日期：年月日被授权单位/个人声明：1、本单位/本人保证授权单位/授权人签章真实有效，并承担因虚假签名、盖章而产生的相关责任：2、本单位/本人保证在授权范围内办理业务，若有超权限行为，愿承担相应责任。3、本单位保证所有授权结算的款项系公司经营款，被授权人系公司法人，且是公司实际负责人。被授权人签字/被授权单位盖章：盖章/签字日期：年月日注：此授权书需同时提交授权人身份证复印件（本人签字）或授权单位营业执照副本（加盖公章）方为有效。（以下内容由通联支付网络服务股份有限公司填写确认）是否见证面签：是否面签时间:面签见证人（签字）：
