检查项目检查内容是否食品安全管理情况建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制，明确各环节、各岗位从业人员的责任有健全的学校食品安全管理组织机构并运行良好有专职食品安全管理人员并落实食品安全责任健康 管理情况建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的健康合格证有“五病”调离记录，未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗有开展食品安全知识和技能培训的相关材料，从业人员能够基本掌握相关知识索证索票落实情况食堂采购食品及原料、食品添加剂及相关产品有验收和进货台账不采购、储存和使用国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品将一次性餐饮盛具、筷子、洗涤消毒用品等食品相关产品纳入规范管理清洗 消毒情况消毒池与其他水池分开使用餐饮具消毒卫生清洁，符合要求设置专用餐具保洁设施（柜），保洁设施（柜）不得存放杂物消毒环节人员是否掌握基本消毒知识加工制作管理情况没有使用超过保质期、腐败变质食品原料等影响食品安全的行为冷冻（冷藏）设施、加工工具和盛器做到生熟分开，预防交叉感染有能够正常运转的专用留样设备，加工食品按规定留样，做好留样记录食堂饮用水水质符合卫生要求（标准）食品添 加剂情况符合专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求无非法添加非食用物质和滥用食品添加剂行为，不购买、存储、使用亚硝酸盐环境 卫生情况加工场所是否清洁卫生就餐场所是否清洁卫生，环境良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施原料贮存 情况原料贮存符合安全要求，库存食品、调料没有“三无”产品和QS标示不正常现象原料、半成品和成品分开存放，且区分标识明显（根据实际情况自行添加检查情况）上次检查问题整改情况发现问题整改落实情况现场发现 其他问题学校食堂食品安全月度自查表 注：1、此表为学校用表。
2、选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明检查时间： 检查人（签字）： 附件1. 学校食堂食品安全专项整治自查表食堂名称： 食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 □幼儿园负责人： 联系： 检查项目检查内容结果整改期限组织制度建设是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制是否有食品安全管理机构并配备专职或兼职食堂食品安全管理人员是否落实了食品安全责任制度，明确各岗位、环节从业人员的责任是否定期检查食品安全并有记录对外承包食堂是否制定准入要求，并把食品安全作为承包合同的重要内容，是否切实加强监督检查，督促承包人落实各项管理制度许可证有无餐饮服务许可证实际经营项目与许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题食堂环境食堂环境是否定期清洁和保持良好是否具有消除鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施是否具有足够的通风和排烟装置健康管理是否建立了从业人员健康管理制度和健康档案从业人员是否取得健康合格证明健康合格证明是否在有效期内从事直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时将其调整工作岗位落实索证索票制度学校食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否验收并具有进货台账库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合管理要求是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度清洗消毒食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识餐饮具消毒效果是否符合相关要求食品加工制作管理贮存食品原料的场所、设备是否保持清洁是否有禁止存放有毒、有害物品及个人生活物品情况运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超期变质等影响食品安全的可疑食品原料清洗是否彻底，生熟是否分开，是否存在交叉污染四季豆、豆浆等是否烧熟煮透 是否按规定留样，是否具有留样设备，留样设备是否正常运转存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热使用食品添加剂情况食品添加剂使用是否符合相关标准，是否达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求自查人员： 检查时间： 年 月 日附件2. 学校食堂食品安全专项整治监督检查表食堂名称： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 □幼儿园 地址： 负责人 联系： 检查项目检查内容是否食品安全管理建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制有健全的学校食品安全管理组织机构有专职食品安全管理人员明确各岗位、环节从业人员的责任开展经常性检查制定学校对外承包食堂准入要求 将保证食品安全作为承包合同的重要内容督促承包人落实食品安全责任许可情况许可证在有效期未超出许可经营范围没有转让、伪造、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为食堂环境定期清洁,环境保持良好有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施具有足够的通风和排烟装置与厕所等污染源的距离在规定范围内健康管理及培训建立了从业人员健康管理档案从业人员具有有效的体检合格证上岗未发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识落实索证索票制度有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期清洗消毒配备了有效消毒设施消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求设立专用餐具保洁设施（柜）食品加工制作管理没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为生熟食品未存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热水质符合卫生要求（标准）使用食品添加剂食品添加剂使用符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求检查人员： 检查时间： 年 月 日 附件3. 学校食堂食品安全专项整治自查统计表上报单位（盖章）: 报表日期： 年 月 日 本辖区食堂总数本辖区食堂自查总数本辖区食堂从业人员总数实行量化分级管理食堂总数开展相关培训食堂总数整改效果明显食堂总数未取得许可证食堂总数大学食堂高职高专食堂中学食堂小学食堂幼儿园食堂承包数未承包数承包数未承包数承包数未承包数送餐数承包数未承包数送餐数承包数未承包数附件4. 学校食堂食品安全专项整治监督检查统计表上报单位（盖章）: 报表日期： 年 月 日 监管部门监督检查出动人数监管部门开展培训次数参加培训食堂负责人人数参加培训的食堂从业人员人数责令整改食堂数量受到其他行政处罚食堂数量新核发餐饮服务许可证数量食品安全示范食堂创建数量食堂食品抽检次数食品抽检总合格率食堂卫生和食品安全检查记录检查日期： 检查人：检查项目检查内容检查结果整改情况工作人员是否持有效健康证明上岗，有无肠道疾病症状 着装是否整洁，有无佩戴帽子、口罩指甲是否勤剪，有无手部皮肤感染场所卫生餐饮服务许可证、食品安全承诺书、管理制度等是否上墙 地面是否每日清洗，是否存在过滑而容易摔倒的风险天花板、墙面有无蜘蛛网、霉斑及明显积垢下水道是否通畅无杂物，有无设置防鼠网垃圾桶是否加盖，有无垃圾溢出食品进货和检测是否通过正规渠道进货，有无供货协议 豆制品。