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1、妊娠合并重症肝炎22例临床分析【摘要】廿的探讨妊娠合并重症肝炎的病因、临床特点和产科处理。方法分析本院收治的22例妊娠 合并重症肝炎的临床资料，结合文献分析。结果妊娠合并重症肝炎有典型的临床表现：AST、 ALT值均500U/L, AST / ALT比值1,血淸总胆红素均TB1L171 u mol/L,凝血酶原活度 PTAV40%,逐渐出现川:性脑病。经皮川:穿刺病理诊断4例。抢救成功13例，孕产妇死亡9 例。死亡率40. 9%,死因为产后出血、DIC、产褥感染、川:性脑病。剖宫产17例(外院术 后转入2例)，顺产4例(外院产后转入1例)，死胎1例。新生儿窒息率50%(9 / 18)o结论 妊
2、娠合并觅症肝炎死亡率高，在孕前、孕期应检查并治疗病毒性肝炎，避免诱因，及早识别 并诊断，行人工肝系统等综合治疗并及时终止妊娠，是抢救成功的关键。【关键词】妊娠重症肝炎产科处理重型肝炎是指病情严重，临床症状复杂，严重危害人们健康的肝脏疾病。病死率可高达60% 以上，我国重型肝炎以病毒性肝炎为主，其次为药物性肝炎、自身免疫性肝炎。病毒性肝 炎以乙型肝炎病毒感染最为常见。也佇学者认为病毒性肝炎发生急性肝衰竭(Acute hepatitis failure)B|J为重症肝炎。现将广州市重症孕产妇救治中心近15年来收治的22例病人进行临床 分析。1资料与方法1. 1 一般情况1993年5月2007年5月
3、广州市救治中心共收治危急重症病人2 842例, 妊娠合并重症肝炎22例,均为外院转入,占转诊病人的088%。20例来自贫困地区,未 行产前检查，其中从化5例，增城4例，花都3例，帝禺2例，榮庆2例，白云区4例，韶 关1例，惠州1例。广州市区2例。孕妇年龄2529岁，平均27岁。初产妇16例，经产 妇6例。10例有人工流产病史。发生孕周：孕3138+1周，平均36+1周。转诊情况：产 前19例(其中3例临产)，顺产产后2例，咅IJ宫产后1例。1. 2临床表现22例病人均出现食欲减退，厌油，频繁呕吐，腹胀，继而出现乏力、皮肤 黄染、尿色深黃，3例出现牙龈出血，1例出现消化道出血。8例出现腹水。入院
4、时神志清 醒18例，4例出现淡漠、嗜睡。1. 3实验室检杏 血中AST、ALT值均500U/L, AST/ALT比值1。10例AST、ALT逐 渐下降出现”胆酶分离“，所有患者血清总胆红索均171&nw;mol/L,丿求胆红索(+),白蛋白 253O0L者16例，白蛋白v25g/L者6例，白蛋白球蛋白比值倒置;5例出现低血糖；全都 出现肾功能损害。乙肝病毒血淸学检杳阳性20例，血浆凝血酶原时间(PT)均超过正常对照 3s以上，且PTAv40%, APTT较对照组延长10s以上。Hb 4188g/L,白细胞增高， WBC 15.2×109/L18×109/L,胎心监护无反
5、应型16例,基线平直,胎动后 无加速，2例临产宫缩应激实验阳性。2例病人临床死亡(其中2例病原学阴性)后肝穿刺提 示：肝细胞人片状坏死。2例康复者产后3周肝穿刺也证实。2结果2. I分娩情况1例孕32丿制，双胎入院61胎死宫内，少尿、无尿，肝性脑病发展迅速，母、 胎死亡。3例入院吋己临产，产程进展顺利，平均总产程为6. 4h,产吋平均出.血约866ml, 新牛儿平均体重2 855g,羊水混浊2例，2例出生时轻度窒息，1例重度窒息新生儿死亡。 气管插管全麻下剖宫产15例，仅1例因出血多，行次全广宫切除术，手术出血平均为1 026mlo平均输血812mlo新生儿平均体重2 735g,羊水均出现黄染
6、混浊。新生儿重度窒息 6例,新生儿窒息率50%(9/18)。2. 2愈后1例孕32周双胎，分娩前母、胎死亡；剖宫产15例中，10例经在1CU行CVVH 等人工肝系统治疗和消化科护肝等综合治疗1月余，肝功能好转出院(其中1例腹部伤口血 肿，二次清创缝合手术)，3例病人出现产后出血、烦躁、多语，继而昏迷、多脏器功能衰 竭死仁2例产后5d出现高热，感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。顺产3例中，1例产后 出血、消化道人量出血、DIC抢救无效死亡，2例产后积极人工肝系统治疗，痊愈。产后转 入的3例中，因病情危重，肝性脑病晚期，均死亡。死亡原因均为DIC、肝肾综合征、肝性 脑病。产后平均死亡时间为3. 8d
7、o孕产妇死亡死率为40. 9%（9/22）。除1例死胎和1例 新生儿死亡外，新生儿全部存活。3讨论3. 1妊娠合并重症肝炎的诊断标准2000年（西安）病毒性肝炎防治标准1，出现下列情况 而乂排除其它原因：肝性脑病;凝血酶原活度低于40%;黄胆迅速加深，胆红素每天上 升≥17. 1 μmol/L,或血淸胆红素高于止常10倍；肝穿刺活检肝细胞大片坏死。本 研究22例均达上述诊断标准。病原学检查阳性20例。关于肝穿刺在诊断的作用，有学者认为，妊娠不是穿刺的禁忌，但穿刺可引起早产，另外, 孕期肝脏充血，引起穿刺大出血等严重并发症机率增高，主张在终止妊娠后518d较合适。 因此时病情已稳定,
8、腹水明显减少;另外需改善凝血功能PET6. 0×109 / L, DIC好 转，凝血酶原时间正常才能进行。而且在病程的813d不会影响病理结果，肝细胞脂肪侵 润可持续3个月左右2。本研究4例病人经皮肝穿刺确诊。3. 2病因孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而孕妇重型肝炎的发生率为非孕妇的66倍 3,4,原因为（1）妊娠期新陈代谢旺盛，血清蛋白、糖原贮备较非孕妇女减少，一旦感染病 毒性肝炎，不利于肝功能恢复。（2）奸娠期雌激索显著增加，需在肝脏火活，并影响肝脏对 脂肪的转运和对胆汁的排泄。（3）妊娠期除母体外胎儿代谢及解毒需依靠母体肝脏完成，肝 肌负担明显加亜。（4）妊娠期如并发子痫前
9、期，可有不同程度的肝损害，在此基础上再合并 病毒性肝炎，极易发牛大块性川:坏死，发展为重型肝炎。（5）分娩过程中精神过度紧张，应 用麻醉剂及产后出血等因索都能对肝脏产生不良影响。（6）产褥期产妇心血管系统的高负荷, 使肝脏负担进一步加觅。本研究22例均发牛在妊娠晚期，病程进展迅速，分娩刺激恶化更 为突出，也说明妊娠诱发和加重肝炎。3. 3治疗原则和产科处理妊娠合并重症肝炎的处理原则与非妊娠患者相仿。采用人工肝支 持系统，在积极护肝、纠止水电解质紊乱的同时重点是预防与治疗肝性昏迷、DICo妊娠合 并重症肝炎尚无分娩前治愈的报道，其预后与积极的产科处理有关，同时与肝昏迷程度、 黄疸及凝血酶原活动度
10、降低程度及肝细胞残存率、并发症的出现呈相关联系。下列儿个环节 应特别注意。3.3.1早期识别与及时转运 对乙肝病毒携带者，产检时应每月检查肝功能，早期出现乏力、 纳差、尿黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹胀等在分娩前及时转送，转运到有条件的医院救治, 非正规治疗时间长达510d以上，尤其在分娩厉病情出现不断恶化才转院者，将影响救治 效果，死亡率明显增加。木院3例产质转入者均死亡。3.3.2分娩方式多数学者更倾向丁喑IJ宫产，剖宫产患者死亡率比阴道分娩明显下降，若同时 行子宫切除术还可预防产后出血和产褥感染4,5。在下列情况下可考虑果断行子宫切除：（1）经产妇已有健存子女者。（2）新生儿出生时健康状况
11、良好者。（3）凝血功能严重障碍或子宫 收缩乏力，术中子宫出血量多，经短期保守治疗无明显效杲者。而阴分娩仅适用于经产妇已 临产、宫颈条件好、估计短时间内可结束分娩者。木研究22例中，剖宫产15例，死亡5 例;顺产2例，1例死亡;外院产后转入3例，剖宫产2例，顺产1例，均死亡。孕产妇总死 亡率为40, 9%,剖宫产病人死亡率为46. 7%（7/17）,顺产病人死亡率为50%（2/4）。因病 例少，未能比较出阴道分娩和剖宫产对重症肝炎产科治疗的优劣。而关于剖宫产术中次全子 宫切除问题，本研究仪1例需切除子宫，可能与转诊及时，为早期重症肝炎病例多有关，也 可能与对切除子宫指征的把握欠恰当有关。3.3.
12、3分娩时机早孕患者待病情稍稳定后施行人工流产术。中晚期妊娠患者，经积极综合治 疗与严密监测，凝血功能、白蛋口、总胆红素、转氨酶以及其它明显异常的指标和生命体征 相对平稳2448h后，剖宫产终止妊娠;若经积极治疗病情无好转，出现威胁母儿牛命女全 的并发症，如胎盘早剥、胎儿窘迫，而孕周大于28周，胎儿已可宫外存活者也应终止妊娠。 本研究1例孕32周，双胎，I大I经验不足，有目期待内科治疗病情的好转，未及时终止妊娠, 失去治疗吋机，死亡。【参考文献】1 传染病与寄牛虫学分会，肝病学分会学术会议(西安).病毒性肝炎防治方案 J.中华肝病杂志,2000, 8(6)： 324629.2 Allen RH,
13、 Tuomala RE. Herpes simplex virus hepatitis causing acute liver dysfunction and thrombocytopenia In pregnancy j. Obstet Gynecol,2005,106(5 Pt2)： 11871189.3 Yang YB, Li XM, Shi ZJ, et al, Pregnant woman with fulminant hepatic failure caused by hepatitis B J .Obstet Gynecol,2005, 101(5)： 11091113.4 Shaikh A, Nelson-Piercy C. Fulminant liver failure following hepatitis E in pregnancyEJ.J Obstet Gynaecol. 2006,26(2)： 159160.5 王徳智.妊娠合并重症肝炎的诊断治疗J.中国实用妇科与产科杂志，2001, 17(6)： 325327作者：李映桃，刘益芬,王晓仪，陈敦金作者单位：广州保学院附属第三保院妇产科(广州市重 症孕产妇救治中心)，广东 广州510150.
