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1、药品知识讲座西乐葆资料来源：西乐葆药品说明书；辉瑞公司提供：徐建国等，疼痛药物治疗学2007:132；WHO疼痛治疗原则；2012ASA；2015促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识；相关教材1 WHO疼痛治疗原则疼痛治疗原则132第三阶段第三阶段 重度疼痛重度疼痛第二阶段第二阶段 中度疼痛中度疼痛第一阶段第一阶段 轻度疼痛轻度疼痛非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs )+/-辅助药物辅助药物1986
2、年，年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-3852.魏显招等，魏显招等，药学实践杂志药学实践杂志，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-1
3、0VAS：4-62 2疼疼 痛痛 观观 察察 评评 估估骨科医生容易忽视！术后必然疼痛，术后必须镇痛患者的认识，医生的认识VAS3疼痛患者的评估疼痛患者的评估观察姿势与步态（异常步态）面部表情（疼痛）站立时躯干及四肢的位置坐卧的方式与体位体格检查生命体征生命体征 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统4术后疼痛值得警惕！1 器质性问题（Organicdisorder）术后并发症感染栓塞血肿骨筋膜室综合征2 心理问题3 环境问题心心理理环环境境生生理理痛痛5常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度疼痛程度 骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻度疼痛评
4、分1-3分 关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛评分4-7分关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛评分8-10分骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等VAS6疼痛患者的鉴别疼痛患者的鉴别 伴脊柱畸形外伤性、先天性、结核 伴活动受限急慢性损伤、强直性脊柱炎 伴发热结核、化脓性脊柱炎和椎旁脓肿 伴腹胀腹痛消化道溃疡、结肠炎、克罗恩病 伴尿频急痛泌尿系感染、结石 伴月经、白带等异常宫颈、盆腔、附件炎症或肿瘤 疼痛顽固，进行性加重肿瘤7围手术期镇痛新模式、新理念围手术期镇痛新模式、新理念扬长避短扬长避短相得益彰相得益彰防患未然防患未然未雨绸缪未雨绸缪因人而异因人而异对症下药
5、对症下药超前超前个体化个体化多模式多模式邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志.2008(1):78-818扬汤止沸扬汤止沸 釜底抽薪釜底抽薪阿片类药物阿片类药物NSAIDs阻止疼痛的神经传导阻止疼痛的神经传导消除导致疼痛的炎症消除导致疼痛的炎症因子因子9炎症是疼痛的根本原因炎症是疼痛的根本原因促进释放促进释放释放释放释放释放1.杜权杜权,等等. 国际麻醉学与复苏杂志国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expe
6、rt Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等等)PG，前列腺素；前列腺素合成产物，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素、前列腺素I2 (PGI2)等。等。IL-6: 白介素白介素6；IL-1: 白介素白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-组织损伤后组织损伤后局部局部组织产生组织产生炎症介质炎症介质(PGs和细胞因子和细胞因子) 1PG
7、s和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1激活激活激活激活PGs组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤2-42-4催化催化催化催化10炎症是什么呢？炎症是什么呢？让我们一起认识一下炎症让我们一起认识一下炎症11炎症概述炎症概述炎症定义炎症定义炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反应。血管反应和渗出是炎症反应的中心环节。炎症的局部表现和全身反应炎症的局部表现和全身反应局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍全身反应：发热、不适、疲乏等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版12过度炎症反应是有害的过度炎症反应是有害的炎症的病理生理过程炎症的病理生理过程
8、通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击保护性代偿性：充血可稀释、杀伤和包围损伤因子；增生可使炎症局限化，并修复破坏的组织等。病理过程：局部组织损伤：局部血液循环障碍和炎症反应产物共同作用，造成局部组织变性和坏死；血管反应：造成组织间水肿、或在浆膜腔造成积液；组织增生：增生可发生粘连、阻塞等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版13炎症与患者关节功能关系密切炎症与患者关节功能关系密切过度过度炎症炎症可加重患者关节结构损伤导致功能丧失可加重患者关节结构损伤导致功能丧失炎症反应增加炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风
9、险患者的疼痛程度和病情进展风险OA患者软骨体积随血清患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。水平的增高呈显著减少趋势。炎症导致炎症导致AS患者结构破坏、功能丧失患者结构破坏、功能丧失炎症反应参与了炎症反应参与了AS的新骨形成的新骨形成AtturM,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-1917.1.K.Pavelka,etal.ClinicalandExperimentalRheumatology2009;27:958-9632.XenofonBaraliakos,etal.ArthritisResearch&Therapy2008,1
10、0:R1043.Maksymowych,W.P.Nat.Rev.Rheumatol. 2010;6:7581.14 前列腺素前列腺素在炎症过程中的重要作用在炎症过程中的重要作用细胞质膜磷脂花生四烯酸HETE35HETELTC4LTD4LTE4PGI2TXA2PGD2、PGE2、PGF2HPETE35HPETELTA4PGG2PGH2血管收缩，血小板聚集血管扩张水肿加剧痛觉过敏抑制血小板聚集，血管扩张趋化作用收缩血管支气管痉挛通透性LTB4李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.15选择性选择性COX-2抑制剂直击疼痛
11、炎症抑制剂直击疼痛炎症PGsPGs花生四烯酸花生四烯酸COX-1(结构酶结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用保护作用血小板活性血小板活性疼痛疼痛炎症炎症发热发热选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂徐建国等，徐建国等，疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学 2007:13216炎症存在于临床多种疼痛疾病炎症存在于临床多种疼痛疾病创伤软组织损伤创伤软组织损伤关节疾病关节疾病手术后手术后1.G.Sakellariou.etal.ClinExpRheumatol2012;30:1-5.2.LevingerI,etal.Arthritis&Rheumatism.201
12、1;63(5):1343-1348.3.PlantMJ,etal.Athritis&Rheumatism.2000;43(7):1473-1477.4.张永和,赵宁,宋祖军.中国急救医学.2002;22(3):143-144.5.KiviojaJ,etal.ClinImmunol.2001;101(1):106-12.6.ODonnellJLetal.Spine(PhilaPa1976).1996Jul15;21(14):1653-5;discussion1655-6.7. KangJD,etal.Spine.1995;20(22):2373-8.8.G.Schulze-Tanzil,etal
13、.ScandJMedSciSports2011:21:337-351.9.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.10.JunTakahashietal.JournalofSpinalDisorders&Techniques2002;15(4):294-300.11.BelooseskyY,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62(4):420-6.17塞来昔布显著抑制炎症反应塞来昔布显著抑制炎症反应1.辜晓岚，徐建国辜晓岚，徐建国. 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志. 2006;22(1):19-21.血清中血清中
14、PGE2浓度浓度(pg/ml)塞来昔布组塞来昔布组安慰剂组安慰剂组p=NSp4倍倍P0.0001接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍倍Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.ITT 人群人群主要终点主要终点塞来昔布显著降低患者塞来昔布显著降低患者上和下胃肠道不良事件发生风险上和下胃肠道不良事件发生风险剂量塞来昔布200mg,bid双氯芬酸75mg,bid奥美拉唑20
15、mg,qd27SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21使用复合型胃肠道不良事件终点时，塞来昔布在使用复合型胃肠道不良事件终点时，塞来昔布在上和下胃肠道的临床不良反应事件发生率显著低上和下胃肠道的临床不良反应事件发生率显著低于双氯芬酸加奥美拉唑于双氯芬酸加奥美拉唑这一结果将促进对关节炎患者治疗方法的重新思这一结果将促进对关节炎患者治疗方法的重新思考，以降低考，以降低NSAIDs药物治疗的风险药物治疗的风险CONDOR核心结论核心结论Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.28SLD
16、_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21CONDOR研究引发研究引发对胃肠道风险人群的用药思考对胃肠道风险人群的用药思考29SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21触目惊心的非选择性触目惊心的非选择性NSAIDs相关的相关的上上/下胃肠道损伤下胃肠道损伤女，女，61岁，胃溃疡岁，胃溃疡男，男，66岁，胃溃疡岁，胃溃疡女女，46岁，重度溃疡性结肠炎岁，重度溃疡性结肠炎男，男，63岁，十二指肠炎岁，十二指肠炎女，女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，男，53岁，十二指肠球部溃疡出血岁，十二指肠球部溃疡出血图片来自图片来自C-GIVE病例收集项目病例收集项目30SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21服用阿司匹林服用阿司匹林16分钟和分钟和30分钟后的胃粘膜变化分钟后的胃粘膜变化图示服用阿司匹林图示服用阿司匹林16分钟和分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整
