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1、第五节 咽部12021/4/26 咽(pharynx)是上宽下窄、前后扁平略呈漏斗状的纤维肌性管道结构。上起自颅底，下达第6颈椎平面，在环状软骨下缘续接食管。咽的前壁不完整，自上而下分别通入鼻腔、口腔和喉腔，后方借疏松结缔组 织连于椎前筋膜，两侧有颈部的血管和神经。咽以软腭和会厌游离缘为界分为鼻咽、口咽、喉咽三部分，它是呼吸道和消化道的共同通道。咽部解剖22021/4/26 鼻咽（nasopharynx)又称上咽，位于颅底与软腭之间，多以骨性结构为支架，结构紧密，除软腭外，其余各壁不能作大幅度活动，故鼻咽腔的大小较恒定，前后径约2cm，高约4cm。鼻咽前壁经后鼻孔与鼻腔相通，向下与口咽部连续；
2、顶壁以纤维膜紧贴于蝶骨体及枕骨基底部;后壁呈垂直状，由斜坡及第1、2颈椎组成；侧壁左右对称，由肌肉及筋膜组成，两侧壁在下鼻甲后端之后约1cm处有咽鼓管咽口，它是咽鼓管进入鼻腔的通道，也是咽颅底筋膜前部分的一个缺口（Morgagni窦）。咽口上方有一隆起部分称咽鼓管圆枕，其后上方与咽后壁之间有一凹陷，称咽隐窝。鼻咽顶部和后壁移行相连，呈倾斜的圆拱形，常合称顶后壁，此壁黏膜下有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体，即腺样体，在婴幼儿较为发达，67岁后开始萎缩。32021/4/26 口咽(oral pharynx)又称中咽，位于软腭与会厌上缘之间，通常所谓的咽部即指此区。后壁平对第2、3 颈椎，前方经咽峡与口
3、腔相通，侧壁由软腭向下分出两腭弓，居前者为舌腭弓，居后者为咽腭弓，两弓之间为扁桃体窝。42021/4/26 喉咽(laryngeal pharynx)又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘之间。后壁平对第36颈椎，为口咽后壁的延续；前面自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口，称喉口，与喉腔相通。喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，此处为异物易停留处。两侧梨状窝之间与环状软骨板后方的间隙称环后隙，吞咽时，喉口关闭，梨状窝呈漏斗形张开，引导食物经环后隙进人食管。52021/4/2662021/4/26一、一、正常影像学表现正常影像学表现72021/4/26( (一一) )正常正常X X线表
4、现线表现 咽咽部部平平片片检检查查是是较较古古老老而而基基本本的的检检査査方方法法，随随着着CTCT和和MRIMRI技技术术的的发发展展，该该检检查查已已基基本本被被取取代代。目目前前 临临床床中中还还采采用用的的平平片片检检查查为为鼻鼻咽咽侧侧位位像像，它它主主要要观观察察鼻鼻咽咽顶顶后后壁壁、咽咽后后壁壁、颈颈前前组组织织、软软腭腭、舌舌根根、会会厌厌及及咽咽腔腔气气道道。侧侧位位平平片片显显示示鼻鼻咽咽腔腔为为含含气气空空腔腔，顶顶壁壁软软组组织织厚厚度度平平均均4.5mm4.5mm，后后壁壁3.5mm3.5mm，儿，儿童因腺样体肥大童因腺样体肥大, ,厚度不应超过厚度不应超过8mm8m
5、m。 造造影影检检查查能能观观察察上上呼呼吸吸道道、消消化化道道的的解解剖剖结结构构和和动动态态变变化化，能能发发现现较较小小的的CTCT、MRIMRI难难以以发发现现的的黏黏膜膜病病变变，有有助助于于评评价价外外伤伤、穿穿孔孔和和瘘瘘管管等等。需需要要注注意意的的是是，对对疑疑有有穿穿孔孔和和瘘瘘管管的的患患者者应应使使用用水水溶溶性性造造影影剂剂。目目前前，鼻鼻咽咽部部造造影影基基本本已已被被CTCT取取代代，下下咽咽部部梨梨状状窝窝造造影影为为临临床床中中相相对对常常用用的的方方法法，它它主主要要观观察察咽咽腔腔形形态态及及吞吞咽咽运运动动等等功功能能改改变变。正正位位观观察察在在梨梨状
6、状窝窝处处钡钡剂剂较较宽宽，呈呈倒倒置置的的三三角角形形，两两侧侧对对称称，常常在在中中心心处处见见一一圆圆形形充充盈盈缺缺损损，为为喉喉咽咽凸凸占占据的空间，为正常现象据的空间，为正常现象；侧位显示下咽后壁厚度不超过侧位显示下咽后壁厚度不超过10mm10mm。82021/4/26咽部侧位正常X线92021/4/26（二）正常CT表现 CT扫描为咽部有价值和常用的影像学检查方法，螺旋CT可采用横断面12mm层厚扫描，同时摄软组织窗及骨窗进行观察，重建间隔小于或等于扫描层厚的50%。对肿瘤病变患者应行增强CT检查提高 诊断准确性，并利用多平面重组技术观察病变范围及与周围重要组织结构的关系。 鼻咽
7、腔在不同层面中形态各异，咽鼓管圆枕层面是较典型的横断面，两侧壁半圆形隆起为咽鼓管圆枕，其前方含气凹陷为咽鼓管咽口，后方较宽的斜行裂隙为咽隐窝。鼻咽腔后壁由双侧头长肌构成，其正中为咽缝，为三对咽缩肌附着处，头长肌前方黏膜下为咽后间隙所在（图图3-5-1)3-5-1)。102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。4月-224月-22Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:07:5621:07:5621:074/30/2022 9:07:56 PM11、人总是珍惜为得到。4月-2221:07:5621:07Apr-2230-Apr-
8、2212、人乱于心，不宽余请。21:07:5621:07:5621:07Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。4月-224月-2221:07:5621:07:56April 30, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 20229:07:56 下午21:07:564月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 229:07 下午4月-2221:07April 30, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 21:07:5621:07:5630 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自
9、强不息。9:07:56 下午9:07 下午21:07:564月-22图3-5-1正常鼻咽部CT解剖1.咽鼓管咽口；2.翼内肌；3.咽鼓管圆枕；4.咽隐窝；5.头长肌；6.翼内板；7.翼外板；8.咽旁间隙；9.鼻咽腔122021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。4月-224月-22Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:07:5621:07:5621:074/30/2022 9:07:56 PM11、人总是珍惜为得到。4月-2221:07:5621:07Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。21:07:5621:
10、07:5621:07Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。4月-224月-2221:07:5621:07:56April 30, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 20229:07:56 下午21:07:564月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 229:07 下午4月-2221:07April 30, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 21:07:5621:07:5630 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。9:07:56 下午9:07 下午21:07
11、:564月-22 口咽横断面前界为软腭与舌根部，两侧壁由扁桃体及咽缩肌构成，CT上二者密度相仿，无法区分，侧壁外侧为咽旁间隙。咽后壁为头长肌和颈椎体，其后方为咽后间隙。由于咽旁与咽后间隙内均含脂肪组织，CT表现为低密度。 喉咽环绕在喉腔外，包括梨状窝、环后隙和咽后壁。在会厌谿底横断面，双侧杓会厌襞将喉腔与梨状 窝分隔开，正常梨状窝为类圆形，大小和形态基本对称。在相当于真声带横断面，环后隙的厚度不超过lcm，其后方有一含气腔隙，腔隙的后方为咽后壁，咽后壁的后方为咽后间隙。142021/4/26(三）正常MRI表现 MRI所见与CT相似，组织分辨率明显优于CT，有助于观察病变侵犯范围，利于肿瘤分期
12、。MRI能直接显示黏膜、肌肉、间隙、血管、神经等结构。T1WI上黏膜、肌肉为等信号，筋膜为低信号，脂肪为高信号； T2WI上黏膜、脂肪为高信号，肌肉为较低信号。152021/4/26162021/4/26二、异常影像学表现二、异常影像学表现172021/4/261.咽腔狭窄或闭塞咽腔狭窄或闭塞常见于肿瘤、外伤等，平片、CT、MRI均可观察咽腔形态改变。2.咽壁增厚或不对称咽壁增厚或不对称可见于炎症、肿瘤。平片上咽后壁脓肿、肿瘤可见软组织增厚。脓肿形成时可见液平，肿瘤表面可凹凸不平。炎症常表现弥漫性软组织增厚，肿瘤表现为局限性软组织增厚。3.增强改变增强扫描，脓肿壁强化而中心液化区不强化，肿瘤则
13、可呈现不同程度强化。4.颅底骨质改变鼻咽部恶性肿瘤可引起颅底骨质的溶骨性破坏，轻者孔道增大，重者整个骨块消失。少数病变可见颅底骨质增生。182021/4/265.颈椎骨质改变咽后壁脓肿可由颈椎结核引起，此时可见颈椎骨质、椎间隙及椎旁软组织的改变。6.咽旁间隙受累正常咽旁间隙两侧对称，其位置和形态改变有助于肿瘤定位:来源于鼻咽部肿瘤，咽旁间隙向外移位；咀嚼肌间隙或腮腺深叶的占位病变，咽旁间隙向内或前内移位。颈动脉间隙内血管的移位方向，对鉴别肿瘤的部位和性质也有帮助:淋巴结增大使血管向内前或内后深部移位；迷走神经源性肿瘤，常发生于颈动脉和颈内静脉之间，使其向两侧分离；交感神经源性肿瘤，常推挤这些血
14、管共同向前外方移位；颈动脉体肿瘤位于颈动脉分叉处，可使颈内动脉与颈外动脉分离，并有受压变形。192021/4/26三、不同成像技术的临床应用202021/4/26 咽侧位和颅底位X线片可以显示含气咽腔及咽壁情况，如咽后壁软组织有无增厚，颅底骨质有无破 坏，但对咽侧壁病变及软组织改变较难显示。平片仅适用于咽部炎症、腺样体肥大和咽异物的诊断。梨状 窝造影检查则可显示正常梨状窝结构及异常改变。 CT检查具有较好的高空间分辨力和很高的密度分辨力，还可观察细小的骨性结构改变，是咽部有价值和常用的影像检查方法。 MRI检查对软组织有优良的分辨力，对肿瘤病变的侵犯范围、分期帮助较大，但对骨质改变和钙化的检出
15、不敏感。 常规X线检查常难以区分正常咽部结构与病变。CT和MRI可清晰显示咽部深层正常解剖结构，对病变部位、范围、与毗邻关系、颈部淋巴结的改变均可提供丰富的诊断信息。MRI在病变定性方面优于CT，可作为CT检查的补充手段。利用螺旋CT横断面图像可进行多平面重组（MPR)，对咽部病变行多方位观察；还可通过图像后处理获得咽部仿真内镜影像，为临床提供无创的类似于内镜所见资料。212021/4/26四、咽部肿瘤222021/4/26（一）鼻咽血管纤维瘤（一）鼻咽血管纤维瘤【临床与病理】 鼻咽血管纤维瘤（angiofibroma of nasopharynx)为鼻咽部最常见的良性肿瘤，发病原因不明，好发
16、于1025岁青年男性，故又称男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤，典型症状为反复鼻腔和口腔出血，出血量多少不一。 肿瘤起源于枕骨斜坡底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜，向下突入鼻咽并向前生长，经后鼻孔进入同侧鼻腔。内镜检查示瘤体大小不一，呈类圆形、椭圆形或不规则形，表面为粉红色、暗红色，可有扩张的血管。 病理上肿瘤由丰富的血管组织和纤维组织基质构成，血管壁薄，缺乏弹性，易引起大出血，较大的肿瘤可以压迫(或破坏)邻近骨质，侵人鼻窦、眼眶、翼腭窝，故本瘤虽属良性，但具有侵袭性。此外，肿瘤增大后可能影响周围器官产生相应症状，如渗出性中耳乳突炎、突眼、复视、视力障碍、面部畸形、头晕、头痛等。232021/4/26X线：若肿瘤较小，鼻咽侧位平片仅可见鼻咽顶后壁软组织呈局限性膨隆，较大者可见突入鼻咽腔的软组织团块，轮廓光滑，与正常咽后壁软组织境界清楚，再大者可与后鼻孔相接，堵塞于口咽上部。血管造影时：肿瘤染色多明显，供血动脉增粗。肿瘤主要由颌内动脉供血，瘤体较大时咽升动脉或对侧颌内动脉参与供血，若进入颅内亦可有颈内动脉海绵窦段的分支参与供血。血管造影有助于了解肿瘤的供血情况，并可同时行超选择性动脉栓塞，使肿块
