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1、正确应用心脏功能标志物心衰基础心衰的病理生理l前向射血减少LVEF、SV、 CO（CI）下降l后向瘀血肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP） 体V系统瘀血水肿（CVP）l神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰心衰-病因病因l心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病 (心肌病)瓣膜疾病l50 % 的心衰病人患冠状动脉疾病，的心衰病人患冠状动脉疾病， 75 %有高血压有高血压心衰心衰-患病率患病率l2 % 的西方人患有心衰，超过7
2、0岁患病率 10 %l只有50的心衰病人能活过 4 年l由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加l是老年人住院的主要原因l心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊慢性心力衰竭分级方法（美国指南）l阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变l阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状l阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变l阶段D终末期病人需要特殊治疗心力衰竭的类型l急性和慢性l收缩性(EF 40% or 35%) 和舒张性 l左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)l心房和心室l低排血量和高排血量l代偿性和失代偿性心衰
3、与心功能不全l心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunctionSubjectiveSymptomaticFailed heart?l心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or bothObjectiveAsymptomaticFailing heart?心脏应力导致l心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白l心功能改变BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难 EF ）心衰的诊断l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30,
4、2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 11:03:59 PMl11、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-22l12、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 20222022
5、/4/30 2022/4/30 2022/4/30l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30 30 April 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30心衰面临的挑战l一半误诊l一半漏诊l一半不适当治疗治疗过度治疗不足l治疗延迟l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April
6、30, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 11:03:59 PMl11、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-22l12、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 2022
7、2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30 30 April 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观心衰的误诊和漏诊l误诊
8、呼吸困难水肿l漏诊早期心功能不全舒张功能不全BNP(NT-proBNP)的临床应用心衰/心功能不全的生化标志物l高度敏感和特异l高度稳定l简易和快速检测系统l低成本l可重复性脑型利钠肽（BNP）lBrain-type Natriuretic Peptidel脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能（心衰）的唯一客观指标心肌细胞pre-proBNP血液血液信号序列proBNP NT-proBNPBNP-26 氨基酸 108-26 -11 1081 7677 108NT proBNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBN
9、P和 BNPNT-proBNP ： N-端脑钠肽前体影响BNP表达和分泌的因素l心肌细胞的伸长，容量负荷增加l心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）l心肌坏死（心肌梗死）l一些细胞因子的作用？l心肌的肥厚（左室肥厚）BNP的生理功能l促进尿钠排泄和利尿作用l扩张血管l拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）NT-proBNP与心功能不全l心衰标志物l心功能不全标志物l心功能标志物NT-proBNP诊断急性心衰NT-proBNP在急诊的应用l急性心衰的诊断l排除心衰l呼吸困难的鉴别诊断急性心衰的诊断流程l对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸
10、片和NT-proBNP检查l如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断l如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响l如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立急诊室心衰的诊断流程 急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP(NT-proBNP)与慢性心衰l制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点l125 pg/ml 针对年龄 75 岁病人99.7% 敏感性51.7% 特异性99.6% NPVl450 pg/ml 针对年龄 75 岁病人99.0% 敏感性33.0% 特异性89
11、.7% NPVNT-proBNP诊断慢性心衰切点BNPTime Since Randomization (months)Survival Probability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP (pg / ml) 238% MortalityAnand et al. Circulation, 2003; 107:1278BNP and Prognosis in the Val-HEFT studyl5000 subjects LVEF 40%NYHA II-IVReceiving ACEIRandomized to Valsartan
12、or PlaceboSerial BNP Testing and PrognosisValHEFT study, Latini et al, Am J Med 2006; 70: 23-30Mortality at 24 months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370low lowhigh lowlowhighhigh highBaseline4-MonthsEvent Free Survival %160012008004000100806040Heart Failure &/or Deathns*Days-50-250255041
13、224MonthsValsartanPlaceboP 0.001P = 0.006P 0.001*Least squares mean change SEM.BNP(pg/ml)Latini R. Circulation 2002缬沙坦治疗对BNP的影响 Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide (BNP) (expressed on a log scale) from baseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.Rousse
14、au MF. JACC 2002严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血相关Patients with non-ST elevation ACS NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al. Eur Heart J 2004; 25:1-80-23-45-7NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS: PR
15、ISMC Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up (n = 1392) 250 pg/mlDynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110Despite low NT-
16、proBNP levels on admission (baseline 250 pg/ml), rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac riskNT-ProBNP and Early Invasive StrategyGUSTO IV study, James et al, AHA 2004NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果James SK, GUSTO-IV substudy. JACC. 2006 NT-proBNP（BNP）小结BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）l心衰l舒张功能不全l急性冠状动脉综合征l高血压伴左室肥厚l瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)l房颤l炎症性心脏疾病BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）l急性肺栓塞l肺动脉
