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1、头颈部肿瘤的放疗头颈部肿瘤的放疗重庆医科大学附属第一医院肿瘤科邓红彬第一节第一节 总论总论一 概述n n头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。n n头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，的呼吸、消化、内分泌功能
2、及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。也可以影响人体的美容和中枢神经。 n n头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的3030。南方常。南方常见。见。n n我院我院1964-19871964-1987年收治头颈部恶性肿瘤年收治头颈部恶性肿瘤45174517例，例，占同期收治恶性肿瘤的。占同期收治恶性肿瘤的。二 分类n n头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。 n n总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以
3、外各组织器官的肿瘤。骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。三 治疗n n放射治疗或放射治疗为主的综合治疗放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是是头颈部头颈部肿肿瘤瘤基本治疗原则基本治疗原则。n n进展进展 同步放化疗同步放化疗 局部晚期局部晚期 同步较序贯提高同步较序贯提高5 5年生存率由年生存率由5%5%至至8%8%。 靶向治疗靶向治疗 西妥昔单抗（西妥昔单抗（ EGFR EGFR单抗、单抗、 C225 C225、爱必妥）、爱必妥） 联合放疗联合放疗5 5年生存率年生存率36.4%36.4%提高至提高至45.6%45.6%，中位生存期个月，中位生存期个月提高至提高至4949个月。个月。四 注意事
4、项n n放疗前准备放疗前准备 明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理, ,放疗计划的制定等放疗计划的制定等n n放疗中观察放疗中观察 定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整计划等计划等n n放疗后随访放疗后随访 2 2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等第二节第二节 鼻咽癌的治疗鼻咽癌的治疗一一 概述概述一)流行病学：1 地域聚集性 西南太平洋地区国家多见；西南太平洋地区国家多
5、见； （中国及东南亚国家，发病率约（中国及东南亚国家，发病率约101025/1025/10万）万） 欧美大陆及大洋洲少见欧美大陆及大洋洲少见 （发病率低于（发病率低于1/101/10万）万）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。n n华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）等） 在广东珠江三角洲年发病率约在广东珠江三角洲年发病率约101025/1025/10万人口；万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的占该地区头颈部恶性肿瘤的7070以上。以上。n n华北、西北各省少见。华北、西北各省少见。2 种族易感性n n蒙古人种
6、高发。蒙古人种高发。n n同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。n n旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的发病率仍高于当地人群。发病率仍高于当地人群。3 家族高发倾向n n文献报道：在广东珠江三角洲约文献报道：在广东珠江三角洲约1010的患者有家的患者有家族史。族史。 一家族两代一家族两代4949人中有鼻咽癌患者人中有鼻咽癌患者1313例（海南）例（海南） 244 244例鼻咽癌肿有例鼻咽癌肿有2525例有家族史（中山大学）例有家族史（中山大学） 4 人群分布n n年龄分布年龄分布3 38686岁
7、；其中岁；其中30306060岁多见。岁多见。n n40405959岁为发病高峰。岁为发病高峰。n n男女之比为男女之比为 比比1 1。二）病因在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：n nEBEB病毒感染病毒感染n n化学致癌因素化学致癌因素n n遗传因素遗传因素n n癌基因与抑癌基因失控癌基因与抑癌基因失控三）临床解剖n n鼻咽腔是被颅底，颈椎鼻咽腔是被颅底，颈椎 ，软腭背侧，鼻腔后端围，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。绕的一个深在的腔隙。n n前后径约前后径约2 23cm3cm。n n上下径，左右径各约上下径，左右径各约3 34cm4c
8、m。n n前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。n n后壁第后壁第1 1、2 2颈椎颈椎n n顶壁蝶骨体与枕骨体顶壁蝶骨体与枕骨体n n底壁软腭口咽狭部。底壁软腭口咽狭部。n n两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽鼓管咽肌。n n咽旁间隙咽旁间隙 是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。隙，可分三个相邻的间隙。 【1 1】茎突前间隙茎突前间隙：V3V3神经在此通过神经在此通过。 【2 2】茎突后间隙茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经其间颈内动脉及后组颅神经 （
9、）、颈交感神经链及颈内静脉穿行）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。 【3 3】咽后间隙咽后间隙：内含咽后淋巴结内含咽后淋巴结 （RouviereRouviere氏淋巴结氏淋巴结）。）。咽旁间隙咽旁间隙咽隐窝咽隐窝翼内板翼内板翼外板翼外板腭帆张肌腭帆张肌咽后间隙咽后间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙茎突茎突茎突茎突四）病理及生物学行为n n鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，小腺体和丰富的淋巴组织。小腺体和丰富的淋巴组织。n n绝大多数类型为鳞癌（绝大多数
10、类型为鳞癌（9595）且多为）且多为低分化鳞癌低分化鳞癌。n n其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5 5）。）。根据根据19791979年全国第年全国第5 5届鼻咽癌协作会议意见分四种：届鼻咽癌协作会议意见分四种： 1. 1.高分化鳞癌高分化鳞癌 占不到占不到1010。 特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。制较难。 2. 2.低分化鳞癌低分化鳞癌 占占85
11、859090。 特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。制及预后均较好。 3. 3.未分化癌未分化癌 约占约占5%5%。 特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。虽然敏感，但常常死于远处转移。 4.4.其他类型其他类型 约占约占5%5%。 特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类恶性多形腺瘤，恶
12、性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见型淋巴结转移少见 除淋巴瘤除淋巴瘤 放疗抗拒，局部放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。放疗控制困难，常需要综合治疗。WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO WHO 分类分类 我国分类我国分类 型型角化鳞状细胞癌角化鳞状细胞癌 高、中分化鳞状细胞癌高、中分化鳞状细胞癌 型型分化型非角化鳞状分化型非角化鳞状细胞癌细胞癌 低分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌型型未分化型非角化鳞未分化型非角化鳞状细胞癌状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌分化极差的腺鳞癌二二 临床表现临床表现
13、通常为了便于记忆，临床表现概括为：通常为了便于记忆，临床表现概括为：n n七大症状：七大症状：七大症状：七大症状： 涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。n n三大体征：三大体征：三大体征：三大体征： 鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。七大症状七大症状 鼻阻鼻阻 涕血涕血 耳鸣耳鸣 耳聋耳聋 头痛头痛 面麻面麻 复视复视 三大体征三大体征 鼻咽肿物鼻咽肿物 颈部肿块颈部肿块 颅神经麻痹颅神经麻痹 当然不是每个人都有以上体征和症状，可有当然不是每个人都有以上体征和症状，可有不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯不同的
14、组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯的部位而定。的部位而定。一）原发肿瘤引起的表现一）原发肿瘤引起的表现1 1 1 1 回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕 约占初发症状的约占初发症状的18183030；确诊时；确诊时7070的患者的患者有此症状。有此症状。 指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种一种早期症状早期症状，多数病人常有此症状，故应提高，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查警惕，尽量做鼻咽部检查。2 2 2 2 耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降耳鸣及听力下降 约占初发症状的约占初发症状的17173030；确
15、诊时约；确诊时约8080的患者的患者有此症状。有此症状。 生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。 耳鸣耳鸣是是早期症状早期症状之一。易误诊。之一。易误诊。3 3 3 3 头痛头痛头痛头痛 约占初发症状的约占初发症状的2020；确诊时有约；确诊时有约57577070的患的患者伴有头痛。者伴有头痛。 原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。合并感染等。 放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解
16、。4 4 4 4 鼻阻鼻阻鼻阻鼻阻 约占初发症状的约占初发症状的10102020；确诊时约；确诊时约4040患者有患者有此症状。此症状。 肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5 5 5 5 面麻面麻面麻面麻 约占约占15152727。 为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。颌支，可一支或全部侵犯。6 6 6 6 复视复视复视复视 约占约占10101616。 即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7 7 7 7 其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状其他颅神经侵犯症状 如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。8 8 8 8 张口困难张口困难张口困难张口困难 提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及
