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1、第五节第五节 头痛头痛cephalalgia 黄冈市三医院黄冈市三医院孙卫军孙卫军中医内科学中医内科学目的要求及自学提纲目的要求及自学提纲1 1熟悉头痛的病因。熟悉头痛的病因。2 2熟悉头痛辨证及辨病。熟悉头痛辨证及辨病。3 3掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。药。4.4.了解偏头痛、真头痛的定义。了解偏头痛、真头痛的定义。头痛头痛cephalalgia概述概述诊查要点诊查要点辨证论治辨证论治病因病机病因病机思考题及病案思考题及病案概概 述述一、概念一、概念二、沿革二、沿革三、讨论范围三、讨论
2、范围一、概念：一、概念：定义定义是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。为主要表现的一类病证。部位部位头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。也可见于多种疾病过程中。疼痛部位疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳二、文献摘要二、文献摘要头头痛痛一一证证首首载载于于内内经经。称称之之“首首风风”、“脑脑风风”。伤伤寒寒论论论论及及太太阳阳、阳阳明明、少少阳阳、厥厥阴阴病病均均有有头痛的见证。头痛
3、的见证。 东垣十书东垣十书中，将头痛分为中，将头痛分为外感头痛外感头痛和和内伤头内伤头痛痛。根据病因症状不同而有根据病因症状不同而有“伤寒头痛伤寒头痛”、“湿热头湿热头痛痛”、“偏头痛偏头痛”、“真头痛真头痛”、“气虚头痛气虚头痛”、“血虚头痛血虚头痛”、“气血俱虚头痛气血俱虚头痛”、“厥逆头痛厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。【概述概述】偏头痛偏头痛（migraine）头痛偏于一侧，或左或右头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称称“偏头风偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。
4、与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛真头痛首见于首见于难经难经“入连脑者，名真头痛。入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。寒邪入脑所致，病情多属危重。李杲分经用药治疗：李杲分经用药治疗： “太阳头痛太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；麻黄之类为主；少阳经头痛少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；柴胡为主；阳明头痛阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；长实者，升麻、葛
5、根、石膏、白芷为主；太阴头太阴头痛痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；为主；厥阴头顶痛者厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之缓，吴茱萸汤主之”丹溪心法丹溪心法中补充了中补充了痰厥头痛痰厥头痛和和气滞头痛气滞头痛，并提出，并提出引经药的使用。引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明头痛需用川芎，如不愈各加引经
6、药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”证治准绳证治准绳 “医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名久去留之分耳。浅而近者名头痛头痛，其痛猝然而，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为至，易于解散速安也。深而远者为头风头风，其痛，其痛作止不常，愈后遇触复发也。作止不常，愈后遇触复发也。”医林改错医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。素素问问风风论论言言“新新沐沐中中风风，则则为为首首风风”, ,“风风气循风府而上，则为脑风气循风府而
7、上，则为脑风”。描述了描述了“首风首风”与与“脑风脑风”的临床特点。的临床特点。内内经经认认为为六六经经病病变变皆皆可可导导致致头头痛痛。指指出出外外感感与内伤是导致头痛发生的主要病因。与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风脑风因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。痛不可忍者。首风首风指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。风头痛，遇风易发者。伤寒论伤寒论论三阳、厥阴头痛论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫
8、，头痛，吴茱萸汤主之。干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”三、讨论范围三、讨论范围颅外疾患颅外疾患其他其他【概述概述】三叉神经痛三叉神经痛枕神经痛枕神经痛眼源性头痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛源性头痛颅内病变颅内病变血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅内占位性病变颅脑损伤等颅脑损伤等急性感染发热性疾病、全身疾病性头急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗症、神经官能症等痛、脑震荡后遗症
9、、神经官能症等排除排除在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。属温热病范畴；当作别论。v概述概述v病因病机病因病机v诊查要点诊查要点 v辨证论治辨证论治v预防调护预防调护v结语结语v临证备要临证备要第五节第五节: :头痛头痛一病因一病因二二病机（小结）病机（小结）【病因病机病因病机】一一: :病因病因（一）（一） 外感六淫外感六淫 以风邪为主以风邪为主 风寒风寒寒凝血脉寒凝血脉 风热风热上炎清窍上炎清窍 风湿风湿蒙蔽清窍蒙蔽清窍 邪壅经络，
10、脉络绌急邪壅经络，脉络绌急外外感感头头痛痛风寒头痛风寒头痛风热头痛风热头痛风湿头痛风湿头痛( (二二) )内伤头痛内伤头痛 【病因病机病因病机】肝肾阴虚，肝阳上亢肝肾阴虚，肝阳上亢先天不足先天不足房劳过度房劳过度情志不遂，肝郁化火情志不遂，肝郁化火伤脾伤脾气血生化乏源气血生化乏源伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚脑失濡养脑失濡养上扰清窍上扰清窍劳倦过度劳倦过度饮食不节饮食不节病后体虚病后体虚上扰清窍上扰清窍肝火伤阴，肝失濡养肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木肾水不足，水不涵木脾失健运，痰湿内生脾失健运，痰湿内生上蒙清窍上蒙清窍营血亏虚营血亏虚中气不足中气不足脑窍失养
11、脑窍失养清阳不升清阳不升跌仆外伤跌仆外伤久病入络久病入络瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛肝阳头痛肝阳头痛肾虚头痛肾虚头痛血虚头痛血虚头痛痰湿头痛痰湿头痛瘀血头痛瘀血头痛【病因病机病因病机】病机病机病位病位病理病理外感内伤外感内伤风火痰瘀风火痰瘀邪扰清空，壅滞经络，邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养络脉不通或清窍失养头，但与肝脾头，但与肝脾肾密切肾密切病机小结病机小结病因病因v概述概述v病因病机病因病机v诊查要点诊查要点 v辨证论治辨证论治v预防调护预防调护v结语结语v临证备要临证备要一诊断依据一诊断依据二病证鉴别二病证鉴别三相关检查三相关检查一、诊断依据一、诊断依据
12、持续时间可长可短，数分钟、数小时或数天、持续时间可长可短，数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。数周，甚则长期疼痛不已。持续时间持续时间前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。部位部位可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。昏痛、隐痛等。性质性质可突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓可突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。慢起病。发作形式发作形式以头部疼痛为主要临床表现。以头部疼痛为主要临床表现。主症主症外感头痛外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛内伤头痛者常
13、有饮食、劳倦、房室不节、病者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。后体虚等病史。病史病史【诊查要点诊查要点】二、病证鉴别二、病证鉴别 1 1、头痛与头痛与眩晕眩晕的鉴别：的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。然区别。病因：病因：头痛头痛的病因有外感与内伤的不同，的病因有外感与内伤的不同，眩晕眩晕则以则以内伤为主。内伤为主。虚实：虚实：外感头痛属外感头痛属实实，内伤头痛与眩晕的病机虽然，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以均以虚实夹杂虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以为多，相对而言，则头痛又以偏实偏实为为主。主。【诊查要点诊查要点】二
14、、病证鉴别二、病证鉴别 1 1、头痛与、头痛与真头痛真头痛的鉴别的鉴别 常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛真头痛：症状体征：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：发病特点：起病突然；起病突然；理化检查：理化检查：脑脊液检查或颅脑脑脊液检查或颅脑CTCT、MRIMRI异常；异常；临床常见于：临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血
15、压危象、硬膜下出血。压危象、硬膜下出血。 三、相关检查三、相关检查【诊查要点诊查要点】 常规血压、血常规等常规血压、血常规等必要作经颅多普勒、脑电图、必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑脑脊液、颅脑CT、MRI等等五官科相应检查五官科相应检查v概述v病因病机v诊查要点 v辨证论治v预防调护v结语v临证备要一辨证要点一辨证要点一辨证要点一辨证要点二治疗原则二治疗原则二治疗原则二治疗原则三证治分类三证治分类三证治分类三证治分类辨外感内伤辨外感内伤辨部位辨部位辨性质辨性质辨诱因辨诱因一、辨证要点一、辨证要点【辨证论治辨证论治】 辨虚实辨虚实外感外感起病急，病程短，病势剧，伴表症；起病急，病程短，病
16、势剧，伴表症；因外邪致病，属实证。因外邪致病，属实证。内伤内伤起病、病势较缓，病程长，反复发作，起病、病势较缓，病程长，反复发作，时轻时重，伴体虚症候。亦可夹痰瘀。时轻时重，伴体虚症候。亦可夹痰瘀。一、辨证要点一、辨证要点【辨证论治辨证论治】 （一）（一）辨外感、内伤辨外感、内伤：太阳太阳头痛头痛阳明阳明头痛头痛少阳少阳头痛头痛厥阴厥阴头痛头痛后枕部，下连于项后枕部，下连于项前额及眉棱前额及眉棱头之两侧，并连及耳部头之两侧，并连及耳部巅顶，或连于目部巅顶，或连于目部【辨证论治辨证论治】 一、辨证要点一、辨证要点（二）（二）辨部位所属经脉：辨部位所属经脉：u风寒风寒u风热风热u风湿风湿u痰湿痰湿u瘀血瘀血u气血不足或肝肾阴虚气血不足或肝肾阴虚（三）（三）辨性质：辨性质：一、辨证要点一、辨证要点【辨证论治辨证论治】 头痛剧烈，连项背头痛剧烈，连项背头痛如裂头痛如裂头痛如裹头痛如裹头痛昏蒙头痛昏蒙隐痛、空痛、昏痛隐痛、空痛、昏痛刺痛不移刺痛不移u劳倦加重劳倦加重u变天加重变天加重u情绪变化加重情绪变化加重u失眠加重失眠加重（四）（四）辨诱因（影响因素）：辨诱因（影响因素）：一、辨证要点一、辨
