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1、胃MALT淋巴瘤抗Hp治疗2021/4/2612010.9.222021/4/2622010.11.12021/4/2632010.12.29埃索美啦唑镁20mgbid 14d可乐必妥 0.5 qd 14d阿莫西林 1.0 bid 14d增生平 8片 bid 2021/4/2642011.4.142021/4/2652011.7.142021/4/266定义:诊断：胃镜，超声内镜，病理（分级/分期）抗Hp治疗 依据依据 方案方案 随访随访 预后预后小结：2021/4/267原发性胃肠道淋巴瘤原发性胃肠道淋巴瘤原发性胃肠道淋巴瘤原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal
2、 malignant lymphoma，PGIML) 是最常见的原发于胃肠道的结外淋巴瘤（占结外30%-40%），发病率1.505%，占胃部恶性肿瘤的5，在胃恶性肿瘤中占第二位。在病理学分类上，原发性胃淋巴瘤90.595.0为非霍奇金病B细胞淋巴瘤。1983年Isaacson提出淋巴结外的某些淋巴瘤起源于黏膜相关淋巴组织(MALT)， 1994年欧美Real淋巴瘤分类将胃MALT淋巴瘤列入其中，其中胃MALT淋巴瘤最为常见。 2021/4/268粘膜相关淋巴组织淋巴瘤粘膜相关淋巴组织淋巴瘤粘膜相关淋巴组织淋巴瘤粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tis
3、sue lymphoma，MALToma): 是指胃、唾液腺、甲状腺、胸腺等部位原发的淋巴结外起源的淋巴瘤。它们来自粘膜相关淋巴组织，具有相似的形态学特征和生物学行为。2021/4/269原发性胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤Dawson诊断标准诊断标准(1)全身无浅表淋巴结肿大；(2)外周白细胞计数正常，骨髓检查未发现肿瘤细胞；(3)无纵隔淋巴结肿大；(4)X线、腹部CT、腹部超声及胃镜检查证实胃肠道有肿瘤性病变，并有胃镜活检或剖腹探查的病理学证据；(5)外科手术时，除胃肠道病灶区域淋巴结肿大外，无其他部位病灶；(6)肝脾正常。2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/
4、4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 9:10:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202214
5、、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 20222022/4/30 2022/4/30 2022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30 30 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30胃胃MALT淋巴瘤的诊断标准淋巴瘤的诊断标准淋巴滤泡边缘区肿瘤细胞为中心细胞样(CCL)细胞；CCL细胞有向浆细胞分化的倾向；肿瘤细胞浸润至
6、腺体上皮组织中，破环腺上皮，形成特征性的淋巴上皮损害；肿瘤性滤泡和反应性淋巴滤泡可同时存在。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 9:10:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, A
7、pril 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月 20222022/4/30 2022/4/30 2022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30 30 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4
8、/30 2022/4/30组织学分类B细胞淋巴瘤：MALT(胃、小肠多见)、弥漫性大B细胞性（DLBCL）（胃、大肠、回盲部）、滤泡性（FL）套细胞性（MCL）、BurkittT细胞淋巴瘤：肠病相关性T细胞性（EATL）（小肠大肠回盲）、NK/T细胞性（鼻型）（小肠回盲大肠）、非特异型外周T细胞（pTCL）（胃小肠回盲大肠）。DLBCL、MALT、EATL是最常见的多节段侵袭类型2021/4/2614二、胃二、胃MALTMALT淋巴瘤的特点淋巴瘤的特点(1)胃镜：胃镜：和胃癌一样，胃MALT淋巴瘤大多数发生存胃窦部，其它部位也可发生。主要表现为扁平隆起，浅表溃疡或糜烂，巨大肿块或结节等。根据其
9、大体形态可分为浅表型、溃疡型、浸润型和结节型、多发息肉型，未分类型。有15%可表现为外观正常或斑点状出血，或粗大皱襞。2021/4/2615内镜下表现内镜下表现2021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26202021/4/2621(2)组织学：组织学：MALT淋巴瘤具有共同的组织学特征即由多少不等的反应性淋巴滤泡(1ymphoild follicles，LF)和滤泡周围弥漫浸润的淋巴(肿瘤)细胞构成。肿瘤细胞形态变化较大，有的像小淋巴细胞，有的像单核样B细胞，但其胞核同淋巴滤泡中心细胞的胞核相似，故称为中心细胞样细胞(centroc
10、yte-like cell，CCL)。有时肿瘤中尚可见到分化的浆细胞和转化的母细胞。MALT淋巴痛的一个重要特征就是淋巴上皮病变(1ympho-epithelial lesion，LEL)，即肿瘤细胞浸润于腺上皮中，导致腺上皮嗜酸性变或破坏；2021/4/2622(3)(3)生长方式与转移：生长方式与转移：胃MALT淋巴瘤往往在粘膜及粘膜下层内生长并向周围粘膜浸润，极少侵及肌层。这种表层扩散(superficial spreading）的浸润方式是该肿瘤的特征性生长力式，胃MALT淋巴瘤有时可扩散至胃周淋巴结。2021/4/2623胃胃MALT免疫组化染色结果：免疫组化染色结果： LCA(+)
11、、L26(+)、CD45R(+)、r(+)、K(-)、CDl0(-)、CD3(-)、UCHLl(-)、细胞角蛋白(-)、CD30(-)、cDl5(-)、CEA(-)、EMA(-)，诊断为B细胞恶性淋巴瘤。MALT淋巴瘤细胞表达淋巴瘤细胞表达B细胞相关抗原细胞相关抗原：SIg+, Cig +-,CD5-, CDl0-,CD23-, cvclinDl-, CD43-+。无bcl一2和bcl一1基因重排，有IgHL基因重排分子学改变还包括三倍体，t(11，18)，t(1，14)易位。HP相关MALT淋巴瘤免疫组化染色淋巴瘤免疫组化染色：典型的：典型的：CD19(+)，CD20(+)，通常CD5(-)
12、，总是CD10(-)，CD23（-)2021/4/2624超声内镜：超声内镜：若能对病灶行超声内镜下细针穿刺活检则可获更高确诊率。超声内镜可以显示胃壁浸润的深度、周围的淋巴结及组织的转移、浸润情况，为胃淋巴瘤治疗方案的选择及疗效的判断提供重要的依据。Yasuda I，Endoscopy，2006，38：919-924诸琦，中华消化内镜杂志，2008，25：229-232Puspok A，Gut，2002，51：691-6942021/4/2625组织学分类组织学分类低度恶性低度恶性B细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：约5070的胃MALT淋巴瘤为低恶性B细胞瘤，它的发生、发展、复发与消退多与Hp感染和清
13、除密切相关。患者多为50岁以上成年人，大体上常呈弥漫浸润，致胃粘膜增厚星脑回状。少数病例呈多中心性生长。组织学特点是瘤细胞呈弥漫性生长，以小或中等大细胞为主，可见不同程度的浆细胞样分化，核内可有嗜伊红包涵体。出现淋巴上皮性病变是特征性改变之一。部分病例瘤细胞呈滤泡型生长，以小裂细胞为主。病变常限于粘膜和粘膜下层，但可穿破肌层，常累及周围淋巴结。免疫表型与淋巴结边缘区B淋巴细胞相似，瘤细胞表达IgM，CDl9、CD20和CD21阳性，并能表达bcl一2蛋白，CD5和CD23阴性。基因型改变是单克隆IgHL基因重排。高度恶性高度恶性B细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：可伴有或不伴有低度恶性成分的B淋巴细胞。
14、发病年龄与低度恶性型相近。大体上以结节型为主，伴有浅或深溃疡，与胃癌难以区别。组织学特点是出现灶状浸润的大B细胞，呈现较大瘤细胞，类似于大核裂细胞，少数似浆细胞或免疫母细胞表现。部分病例由低度恶性瘤细胞转化而来，瘤体内常可见低度恶性型区。免疫表型和基因型改变特征与低度恶性型相同。少见类型少见类型Eric DH，Am J Surg Pathol，1998，22(1)：17-27Yasuhiro K，World J Surg2002，24(7)：857-862Shinji O，Cancer，2000，88：2210-22192021/4/2626表表1 更新的更新的Musshoff 修订的修订的A
15、nn Arbor 的分期法的分期法 分期定义E 淋巴瘤局限于胃淋巴瘤局限于胃,无淋巴结转移无淋巴结转移E1 淋巴瘤局限于粘膜和粘膜下层E2 淋巴瘤超过粘膜下层E 淋巴瘤局限于胃淋巴瘤局限于胃,有淋巴结转移有淋巴结转移E1 胃淋巴瘤伴胃周淋巴结转移E2 胃淋巴瘤伴横膈下非胃周淋巴结转移 胃淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移胃淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移(腹腔以外腹腔以外) 血行播散累及其他结外脏器或组织血行播散累及其他结外脏器或组织2021/4/26272021/4/2628幽门螺杆菌在幽门螺杆菌在MALT淋巴瘤发病机制中的作用淋巴瘤发病机制中的作用流行病学支持HP在胃MALT琳巴瘤发生中具有重要致病作用
16、的观点：几乎在所有胃MALT淋巴瘤患者的胃粘膜中均可发现HP对68例胃MALT淋巴瘤患者进行血清检测证实，67例(98.5)HP抗体阳性，其中95有CogA蛋白的血清免疫球蛋白抗体，而慢性活动性胃炎的对照组患者67为HPCogA阳性）。HP被根除后，胃MALT琳巴瘤也随之消退。HP与胃MALT琳巴瘤的这种紧密联系使Isaacson提出假设：Hp可能提供抗原刺激维持胃MALT淋巴瘤的生长。Wotherspoon A, Lancet 1991,338:1175-76， Parsonner J, N Engl J Med,1994, 330: 1287-1271Mathias， Gastroenterology, 1997,112:1482-87， Bayerdorff E, Lancet 1995,345:1591-15942021/4/2629 Hp胃胃MALT淋巴瘤发生经历淋巴瘤发生经历3个阶段：个阶段：Hp感染致慢性胃炎，进而导致B淋巴细胞增生形成MALT；部分患者Hp感染刺激T淋巴细胞，诱导3号染色体变异，导致MALT的B细胞克隆性增生；肿瘤性基因突变或缺失，染色体易位如t(11；
