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1、 呼吸内姓名：XXXXX 性别：男性年龄：74岁 婚姻：已婚民族：汉族 职业：务农 出生地：广州 住址：XXXXXX入院时间：2015年9月20日 记录时间：2015年9月18日病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周。 现病史：患者于 20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，没去医院诊断治疗，每年于冬春季上述症状常反复发作，并且加重时可咯出黄痰，近 10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1 周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息，口服抗生素及茶碱片后缓解不
2、明显，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺气肿”收入我科。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询：呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气喘。无胸闷、胸痛、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统：无腹痛，无黄疸史、无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼
3、疼痛史。代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。体 格 检 查T ：38 P ：105次/min R： 24次/min Bp： 13
4、5/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。 皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射存在。 耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔
5、：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺 望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界
6、移动度约2cm。 听诊：双肺呼吸粗音，问及散在干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，未见抬举样搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心界不大，心浊音界如下所示： 右侧 （cm）肋间左侧(cm)2334478.5锁骨中线距前正中线9cm， 听诊：心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率120次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。 腹部 望诊：腹平，未见腹壁静脉曲
7、张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，墨氏征（-），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（）。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。 脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力级神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。 实验室及特殊检查:血常规：WBC 18109 /L,NE% 0.90, RBC 4.210 12 /
8、L,Hb 120g/L, Plt 180109 /L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。摘要男性，70 岁，慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周。患者于 20 年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，没去医院诊断治疗，每年于冬春季上述症状常反复发作，并且加重时可咯出黄痰，近 10 年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1 周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺气肿”收入我科。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量
9、少，大便未解，体重稍下降。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。查体：T 38.5，P 105 次/分，R 24 次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率 105 次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 18109 /L,NE% 0.90, RBC 4.21012 /L,Hb 120g/L, Plt 180109 /L
10、胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 初步诊断: 1慢性喘息型支气管炎急性发作期 2慢性阻塞性肺气肿 3心律失常 诊断依据：1 老年男性，慢性病程。2慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周。3 咳嗽、咯痰伴喘息。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音。 4肺部CT示：肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 鉴别诊断：肺癌 慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周。 行痰找癌细胞，支气管镜检查明确。其他类型肺炎 慢性咳嗽、咯痰 20 余年，加重伴喘息 1 周。行痰找病菌。其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。诊疗计划：1完善相关检查，血培养+药敏，血气分析，电解质、肝肾功能检查，复查胸片，痰液检查，PPD皮试，行气管镜明确诊断。给予抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物，抗感染，应用糖皮质激素，营养支持治疗。明确诊断，指导近一步治疗方案。对症支持治疗。医师签名：黄幸仁
