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1、药 历急性化脓性扁桃体炎建立日期： 2013 年 6 月 7 日 建立人： XXX 姓名XX性别女年龄21岁住院号8194271入院时间： 2013年 6月7日 17:18出院时间： 2013年 6月12日籍贯： 河南省郑州市民族： 汉工作单位： 无 职业：学生手机号： 联系地址： 邮编：450000 身高168cm体重59kg体重指数血型不详血压120/80mmHg体表面积2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行主诉和现病史：主诉：发热、咽痛5天，加重1天。现病史：，伴咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘息、心慌，无恶心、呕吐，在我院当地门诊就诊，给予感冒
2、药治疗（具体不详），效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。今来诊，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院治疗。既往病史：平素体健，2年前曾义务献血200ml。否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史。既往用药史：不详。家族史： 否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，父母均体健。无兄弟姐妹，未婚。月经及生育史： 14(3-5/28-30) 2013-05-22，量中等，色暗红，无痛经及白带增多史，无孕产史。过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断： 急性化脓性扁桃体炎出院诊断： 1、急性化脓性扁桃体炎2、上腹部囊肿初始治疗方案分析：患者，伴咽痛，在当地门诊
3、就诊，给予感冒药治疗效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入住院。T38,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热貌，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。1、治疗用药5%葡糖糖注射液 250ml阿奇霉素针 g ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-125%葡萄糖注射液 100ml ivgtt gd 2013-6-7至2013-6-125%葡萄糖注射液 250ml喜炎平注射液 10ml iv
4、gtt qd 2013-6-7至2013-6-12尼美舒利胶囊（自备） 0.1g po 2013-6-7 21:002、诊断依据患者青年女性，21岁发热、咽痛5天，加重1天。1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。查体：T38,P98次/分,R20次/分,BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热貌，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。3、 检查：胸部CT示：双肺纹理增粗，肝区低密度影，建议进一步检查；彩超示：肝肾区囊肿；109109 ； 一般细菌培养及鉴定：正常菌群生长；常规药敏鉴定试验；肺炎支原
5、体血清学试验(未做)；电解质、肾功能、心肌酶、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能基本正常。4、 治疗原则 一般治疗：注意休息、多饮水，进食易消化、富于营养的半流质或软食，保持大便通畅。可用淡盐水、复方硼砂溶液或1:5000的呋喃西林溶液漱口，每日数次，配合含片局部治疗。当咽痛较剧、体温较高时，可给与水杨酸类解热镇痛剂。抗感染治疗：选择针对溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体的抗菌药物；完善检查，密切注意病情变化，及时调整治疗方案；全身用足量抗生素，有脓肿者必要时可以切开引流。适当休息，增加营养，提高机体抵抗力，若反复急性发作，待控制炎症后，可考虑行舌扁桃体切除术。5
6、、治疗方案分析 急性扁桃体炎是一种极常见的咽部疾病，多见于10-30岁的青少年。春、秋两季气温变化时最多见。化脓性扁桃体炎病原体多数为乙型溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。近年来，还发现有厌氧菌感染病例。腺病毒也可引起此病，细菌和病毒混合感染也不少见。往往起病急，咽痛明显，伴有高热（体温可达39以上），查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。该患者症状、实验室检查及影像学检查均支持“急性化脓性扁桃体炎”的诊断。在完善检查的同时首先经验性抗感染治疗，抗菌药物选择为“阿奇霉素”，同时选用喜炎平清热解表对症治疗。阿奇霉素是新一代大环内酯类广谱抗生素，适用
7、于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。阿奇霉素与红霉素在抗菌机理上具有共同性，均通过与细菌细胞中核糖体50S亚基结合，阻碍细菌转肽过程，抑制依赖于RNA的蛋白质的合成而达到抗菌作用。但由于结构的改变，阿奇霉素比红霉素具有更广泛的抗菌谱，能抑制多种革兰阳性球菌、支原体、衣原体及嗜肺军团菌，尤其是对一些重要的革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌等具有良好的抗菌活性，其对流感噬血杆菌的作用强度比红霉素及罗红霉素高4-8倍，对流感杆菌、卡地莫拉菌、淋球菌等的抗菌作用是红霉素的2-4倍，对大肠杆菌也有一定的抗菌作用。阿奇霉素具有二碱价双亲的特性，大大增强了在酸中的稳定性，改善了口服给药的生
8、物利用度。阿奇霉素在体内的转运有其独有的特点，Gedue等提出阿奇霉素的吞噬细胞传递机制，即给药后阿奇霉素迅速集中到多形核白细胞中（PMN）及巨噬细胞中，随着吞噬细胞的迁移将其转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度，并保持一个很长的时间，然后作为一个对病原菌存在的应答，再将其释放出来，浓度超过很多病原菌的最小抑菌浓度（MIC）。这种转运机制决定了其独特的药物动力学特性，与-内酰胺、大环内酯和喹诺酮相比，有更高的分布容积，更长的消除半衰期，更广泛的细胞渗透性，其组织浓度可比胞外浓度高300倍，且消除缓慢，组织半衰期为68-76h。因此，每日只须给药1次，连续3 d，可维持有效浓度8-10 d
9、。阿奇霉素（AM）主要通过胆汁排泄，故肝功能不全者需慎用。当肌酸酐清除率40ml/min时，也需适当调整用药剂量。 喜炎平注射液因其显著的抗炎退热疗效及良好的安全性，30年来得到广泛使用。其主要成份是穿心莲内酯总酯磺化物，具有抗病毒、抗菌、解热消炎、镇咳及增强机体免疫等作用。喜炎平注射液属于中药注射剂,和传统西医抗生素抗炎机理不同。对于病毒性的感染，喜炎平有较好疗效。而具体使用方面，根据喜炎平注射液联合抗生素使用的众多临床观察文献，未发现不稳定因素，故可以与抗生素联合使用。喜炎平注射液的主要药理作用是抗病毒，除可替代抗病毒类的抗生素(如利巴韦林注射液)外，其他多种抗生素分类下的抗生素主要是针对
10、各种不同的细菌感染的治疗或者是支原体衣原体、立克次体等的感染，喜炎平注射液可与其联合使用，缩短疗程，减少发热时间。但不能完全替代抗生素使用。 本病多为链球菌感染，青霉素为首选抗生素，克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素或头孢呋辛酯等可为备选药物（国家抗微生物治疗之南2012）。对青霉素过敏者可选用头孢菌素类、红霉素类或部分合成四环素类药物，疑厌氧菌混合感染者，需加用甲硝唑或替硝唑。患者入院时症状比较严重，咽部疼痛，饮水、进食不适，发声困难，故首先选用抗菌谱广且作用力强的抗生素控制症状，然后完善检查，根据病情变化，随时调整治疗方案。根据血常规结果白细胞数正常，中性细胞比低，提示存在病毒感染可能，
11、故应用喜炎平与抗生素联合应用合理。患者用药后第二天体温降至正常，咽痛改善，偶咳嗽，无咳痰，治疗有效，继续原方案治疗，疗程3-5天。药物治疗方案监护计划：阿奇霉素针主要的不良反应为腹痛、恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等胃肠道症状，用药前可告知患者。该患者还输注有中药注射剂，中药注射剂不能与阿奇霉素注射液同时输注，易形成不溶性螯合物，用药期间应嘱护士间隔输注，即用5%葡萄糖注射液冲管，以防不良事件发生。 退烧药“尼美舒利”，机体难以耐受时)使用，口服，成人，一次0.050.1g，每日2次，餐后服用。尼美舒利存在很大不良反应风险，该药的不良反应并非来自药物本身，而是使用不当。常见为烧心、恶心和胃痛。尼美舒
12、利与布洛芬、对乙酰氨基酚相比解热镇痛作用起效更快，不良反应相当。 体温正常判断：当停止使用退烧药48-72h后，体温仍维持在正常范围内。其它主要治疗药物：阿奇霉素肠溶片0.125g*24（出院带药）0.5g po qd 2013-6-13至 2013-6-18 药 物 治 疗 日 志2013年6月7日患，伴咽痛，给予感冒药治疗效果差，1天前症状加重，咽痛加重，间断咳嗽、无明显咳痰。门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入z住院。查体：T38,P98次/分,R20次/分，BP110/80mmHg，心率98次/分，P2=A2，律齐，无杂音。发热貌，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，表面可见脓性分泌物，双肺呼吸
13、音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。用药：5%葡糖糖注射液 250ml阿奇霉素针 g ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-125%葡萄糖注射液 250ml喜炎平注射液 10ml ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12 5%葡萄糖注射液（冲管用） 100ml ivgtt qd 2013-6-7至2013-6-12尼美舒利胶囊 0.1g po 2013-6-7 21:00药物治疗分析：1、抗感染：患者入院前给予感冒药治疗（具体不详）效果差，入院后选用阿奇霉素抗感染治疗，阿奇霉素针能够有效的抑制多种革兰阳性球菌、支原体、衣原体及嗜肺军团菌，特别是革兰阴性杆菌如流感嗜血杆
14、菌等具有良好的抗菌活性，抗菌谱广、针对性及作用力强。故认为经验治疗选药合理。2、清热解表：使用中药注射剂喜炎平与抗生素联合应用主要是为了缩短疗程，减少发热时间。喜炎平注射液的主要药理作用是抗病毒，具有显著的抗炎退热疗效。当晚21:00患者体温升至39，口服尼美舒利胶囊 0.1g后，体温降至正常。2013年6月8日患者体温正常，咽痛改善，偶咳嗽、咳痰，血常规结果提示病毒感染可能，胸部CT示：双肺纹理增粗，肝区低密度影，建议进一步检测。根据检查结果及患者症状改善，综合分析，药师认为选药合理，并积极痰培养。2013年6月9日，咽痛改善，双侧扁桃体肿大明显好转。彩超示：肝肾区囊肿。痰培养结果示：正常菌群生长，其他检查基本正常。继续保持原治疗方案。2013年6月12日,P66次/分,R20次/分,BP110/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率66次/分。患者无特殊不适，目前症状体征稳定无反复，治愈出院。嘱定期复查腹部彩超；注意休息、多饮水，避免受凉感冒。药 物 治 疗 总 结一、治疗过程总结患者白雪，女，21岁，以“发热、咽痛5天，加重1天”为主诉入院。患者，伴咽痛，在当地门诊就诊，给予感冒药治疗效果差，1天前症状加重，咽痛
