泌尿系统结石治疗术

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1、第三章泌尿系统结石治疗术第一节体外冲击波碎石术【适应证】1 肾结石（1）单个结石W2cm。（2）结石23cm,碎石前可留置双J管。（3）铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术（PCNL）十体外冲击波碎 石术（ESWL） +经尿道输尿管镜取石术（URS）。（4）肾下盏结石Wlcm。（5）难碎结石（透钙磷、胱氨酸、水草酸钙结石）15cim（6）孤立肾结石1. 5 cm,术前放置双J管。2输尿管结石1 cm。3. 膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。4. 尿道结石不能推入膀股或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。【禁忌证1. 结石远端尿路梗阻。2. 基质结石。3. 肾盏憩室结冇。【相

2、对禁忌证】1 肾下盏结石 2 cm。2. 肥胖者（体亜超过标准体亜的1倍以上）。3 .患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。4. 患者结石嵌顿。5. 伴有不能治愈的出血性疾病。6. 心、肝功能严重不全。7. 血肌gf 265 u mol / L8. 传染性疾病活动期。9. 糖尿病未控制。10. 妊娠期。11. 末育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；末育男性尿道结石，注意保护睾丸。【操作方法及程序】1体位。（1）肾及近段输尿管结石取仰卧位。（2）远端输尿管结右取俯卧位。（3）膀胱结石取俯卧位或半朋位。（4）尿道结石取半处位。（5）儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。2. 定位。阳性

3、结石采用X线或B超定位，阴性结石采用B超定位。3. 工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、人小、数目、成分等 情况综合决定。一般电压8 14kV,轰击次数3（）00次。4. 实时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。5. 术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。【注意事项】1. 术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉 尿路造影（IVU）及B超检杏，术前Id服缓泻药，当日禁早餐。2患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。3. 双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWLo4. 复碎石时间1周，ESWL治疗3次。5. 术

4、后一般处理，应用抗生素、解痉谿，多饮水，口服预防结石复发的药物。6. 结石分析，制定预防复发的方案。7. 定期复查，直至结石排空。8. 并发症及其处理。（1）血尿：通常无须处理。（2）绞痛：解痉，应用止痛跖。（3）发热：静脉使用抗生索，注意尿路梗阻，应积极处理。（4）石街形成：要枳极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN） 等，解除梗阻，保护肾功能。（5）急性肾损伤：包括严重血丿求、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监 测患者的生命体征，详细检查及积极处理。（6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。（7）其他：皮肤瘀斑、尿储留等，无须特殊处理或做对症处理

5、。第二节泌尿系统结石开放手术PCNL和ESWL是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我国大部分肾结石患者可采用 这些方法治疗。各地应根据当地的实际情况，选择治疗方法。开放手术在我国仍占一定的比 例。一、肾结石开放手术【适应证】1. 持续疼痛。2. 反复出现肉眼血尿。3. 梗阻导致肾功能损害。4. 无功能的脓肾。5. 反复出现泌尿系感染。6. 复杂性肾结石、巨型结石、鹿角形结石或多发性结石。7. 结石引起癌变或癌合并结石。【禁忌证】1. 患有严重尿毒症、酸中毒及血清K卜异常增高者。2. 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能I耐受手术者。【注意事项1. 双侧肾结石的处理原则（1）先处理发牛急性梗阻

6、的一侧和手术治疗较安全的一侧。（2）根据肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧；若双 肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧。（3）侧肾脏有功能，对侧肾脏已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能 侧。（4）两侧肾结石分期手术的间隔时间为2周至3个月，视已施手术肾的功能情况，木 行手术的肾、输尿管梗阻及感染情况而定，有潜在感染的肾结石应尽早行手术治疗。2. 鹿角形结石的治疗原则鹿角形结石宜早期手术。由于鹿角形结石的口然过程是进行 性的梗阻、感染和肾功能损害，所以，即使无症状，此类结石的存在也是治疗的指征。（一）肾盂切开取石术【适应证】适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石。

7、【禁忌证】1 患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。2. 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 患者取侧卧位，做腰背部切口。手术显露不满意或术中遇到困难时，可将第12肋游 离、切除。2. 切开腰背部肌肉及筋膜，显露肾周。3. 切开肾周筋膜，显露肾盂，呈V形或纵行切开肾盂，取出结石。4. 冲洗肾盂并川8号导尿管插入输丿求管，注水证实通畅，然后川可吸收线缝合肾盂切 口。5. 根据术中情况决定是否留置肾盂输尿管内支架管或肾造痿管。【注意事项】1肾铸型、多发结石的患者，应注意病因检査，如排除甲状旁腺功能亢进引起的泌尿 系结石。2. 结石取出后是否做肾或肾盂造痿

8、，或留置内支架，取决于手术对肾脏所造成的损害 程度、有无梗阻、止血是否确切及有无结石残辭等因素。如对手术把握不大，应留置肾造痿 管。3. 术后有尿液从伤口漏出是临床常有的现象，应充分引流，并观察至术后3周。如漏 出尿液的量不减少则需要做进一步的检查和处理。4. 术后应用抗生素预防感染，保持各种引流管通畅。（二）肾窦内肾盂切开取石术【适应证】适川于肾内型肾盂的肾结石。【禁忌证】1. 患有严重尿毒症、酸中毒及血清卍异常增髙者。2患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。操作方法及程序】1. 体位与手术人路与“肾盂切开取石术”相同。2. 止确分离肾窦内肾盂，在肾窦脂肪包膜与肾盂外膜间的疏松组

9、织间隙内分离。3. 切开肾窦内肾盂，取出结石。4用生理盐水冲洗肾盂、肾盏，取净肾盏内结石，再用可吸收缝线缝合肾盂切口。5. 根据术中情况决定是否留置造痿管或内支架管。（三）肾切开取石术【适应证】适用于较大的鹿角形结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需耍在阻断肾蒂、 低温下进行。【禁忌证】1. 患有严重尿毒症、酸中毒及血清K+异常增高者。2. 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 选择第12肋或第11肋间切口，按常规方法充分游离肾脏、输尿管上段及显露肾蒂, 注意保护肾包膜的完整。2. 确定肾切口段间线。在肾门后上唇处触到后段动脉搏动，用示指将其阻断，显示后

10、 肾段缺血范围；可见缺血的后肾段呈发组色，在肾包膜上用丝线缝合标记出前、后肾段的段 间线，这相对无血管的平而线是无萎缩性肾切开术恰当的切口位置。3. 阻断肾血流及局部低温。阻断肾.血流前，先快速静脉滴注肌甘2g加10%葡萄糖溶 液40ml或加20%甘露醇250ml滴注以增加肾小球滤过及肾小管内液体的渗透性，保护肾 脏功能。用心耳钳阻断肾蒂血流，肾周围覆盖冰盐水降温。4. 切开肾脏。沿已标示的段间线剪开肾包膜，用刀柄分离肾实质，显踞肾盂及后组肾 小盏的漏斗部。5. 取石。按照肾盂造影显示结石与肾盂肾盏的解剖关系，确定肾脏切口位置和长度。 切口常不需要与结石等长，往往可以更短一些，只要结石被嵌顿的

11、部分取出后，其余部分即 能顺利取岀。冲洗肾盂。6. 缝合肾盂及肾包膜。开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创而渗血时则用手指夹持肾 脏，压迫5lOmino用可吸收线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。7. 用尖刀在肾盂戳一小孔，放入10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管, 肾盂切口不缝合。亦町从肾盂小切口放人双J管至膀航内，以提供术后良好的引流和减少尿 外渗，一般于7d后川膀肌镜取出。附置引流管一根在肾盂旁。分层缝合艘部切口。【注意事项】除做普通肾手术的术前准备外，还应注意以下几点：1. 做尿培养及药敏试验以了解有无泌尿系感染，即使没有感染，术前也应用抗生索3d。 如并发感染，须先治疗，待感

12、染控制后才施行手术。2. 曾做逆行肾盂造影者，除加强抗感染外，应于造彩1周后才施行取石手术。3. 备血300600mlo川无菌生理盐水制备冰块。4. 备甘露醇25g和肌2go（四）肾盂切开气压冲击取石术【适应证】适用于巨大肾益结石、铸型结石、肾内型肾盂和肾大盏结石。【禁忌证】1. 患有严重尿毒症、酸中毒及血清k+异常增髙者。2. 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 做腰部斜切口，游离肾背侧及肾下极，显露上段输尿管，沿输尿管往上分离，暴露 肾孟，充分显露肾窦部肾孟。2. 切开肾盂，用血管钳轻轻钳住结石固定，直视下将气压冲击碎石机的特殊短粗治疗 针直接接触结石

13、，连续脉冲冲击将结石分解为数块。3. 用取石钳或血管钳分块取出结石。手指探入肾盂内检查有否残留结石，尽对能显露 相应各肾盏，直视下取出结石。4. 肾盂内放入导尿管反复冲洗，确认无残留结石后，用可吸收线间断缝合肾盂切口， 放置烟卷引流，分层缝合切口。（五）肾部分切除术【适应证】1. 位于肾小盏或上、下极肾盏的结石，不能从肾盂切口钳取，H存在明显的局部复发 因素者，应做肾盏切除或肾极切除术。2. 伸入肾盏的肾盂结石，使肾盏被堵塞而高度扩张或存在多发性小结石，不能从肾盂 切口钳取者，除做肾盂切口外，尚需要切除该肾盏或肾极。3. 肾脏形态学异常合并结石，常需要同吋切除一部分并发结石的、有严重病变的肾脏

14、。 如先天性重复肾做半肾切除，先天性蹄铁形肾做峡部切除，先天性肾小盏憩室做憩室切除等。4. 肾结石术后因肾脏木少形成结石的局部因索未获得清除而复发，例如，肾实质的结 石形成因素：肾乳头钙化斑，淋巴囊内的钙粒、微结石，肾小管细胞钙颗粒沉着，肾皮质和 髓质钙盐沉着等。【禁忌证】1. 患有严重尿毒症、酸中毒及血清k+异常增高者。2. 患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 做第12肋切口，游离肾脏及输尿管上段，游离肾蒂但保留覆盖肾血管的脂肪组织。2. 阻断肾血流及局部低温。方法与步骤见“肾切开取石术”。3. 剥离肾包膜。于肾的凸缘切开肾包膜。剥离及翻转包膜，露出肾实

15、质。4. 切断肾极。参照术前的肾盂造影，确定需要切除的肾盏位置及其与相邻肾盏的解剖 关系。切除平回的确定除达到彻底切除病变的肾盏外，应尽可能保留邻近的肾盏及其相应的 肾实质。取净结石，冲洗肾盂，剪去残稱的肾乳头，以防止术后继续分泌尿液。5. 处理肾盏残端。用可吸收线将肾盏漏斗部连续缝合，并以数针间断缝合加强Z。6. 止血。用可吸收线缝扎肾窦部的叶间血管。在结扎了主要血管后，开放肾蒂阻断钳, 用手指夹持肾盏以压迫止血，并帮助显示出血点。7. 做肾盂引流切口。由于放置肾造痿管可诱发感染，除合并肾积脓者外，不应放置肾 造痿管。做一个长约0.5cm的肾盂切口冲洗，如回流液休澄淸，肾盂切口不予缝合。如肾盂 尚有少量出血，可从肾盂切口插入10号导尿管冲洗，亦留作术后引流及冲洗Z用。8. 覆盖肾断面。用肠线或细丝线将肾包膜折叠缝合。9. 固定肾脏。于肾下方将肾周围筋膜前后两层缝合以支持肾脏，肾盂旁置引流管-根。 缝合腰部切口。（六）肾切除术【适应证】1. 合并脓肾、肾