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1、于术治疗伸有型膝关节僵直临床观察作者：曹永成，杨爱花单位：733000甘肃武威市凉州医院733000甘肃武威市中医医院【摘要】目的：冋顾性分析伸直型膝关节僵直的手术疗效，对改良手术方法和传统术式进行 评估。方法：对28例伸克型膝关节僵直的病人采用改良术式治疗，提出了造成膝关节强直 的四个病理改变，通过不断改进手术方式，对四种病理改变分别予以松解。结果：全部28 例中27例屈膝在100°以上，1例达90°,总优良率100%。不切除股四头肌，使影 响膝关节屈曲功能因素得到不同程度的消除，从而垠大限度地恢复了膝关节的功能，减轻了 患者的生理和心理负担。结论：对于伸直型膝关节僵直手术松
2、解应彻底、完全，骯股关节而 和股胫关节而应用锐性分离，彻底止血和充分引流，防止术后再粘连，这是于术成功的关键。【关键词】手术治疗伸直型膝关节僵直四种病理改变伸克型膝关节僵直是骨科临床常见的并发症之一，常见于股骨远段、胫骨近段骨折、濮 骨骨折、膝关节内韧带和周围软组织损伤后，以及长期石膏外固定后，因伸膝机构粘连导致 膝关节僵硬，给患者工作和生活造成了严重的影响。传统的股四头肌成形术治疗膝关节僵直, 对改善膝关节功能常常达不到预期的效果，我们在长期的临床工作中不断改进于术方式，采 用一种新的股四头肌成形术治疗伸直型膝关节僵直，取得了良好的效果，现报告如下。资料与方法20002007年我科共收治伸直
3、型膝关节僵直病例28例,男19例,女9例;年龄1858 岁，平均38岁；17例股骨中下段骨折钢板螺钉内固定术后（其中9例为经前外侧切口入路）, 5例为股骨粗隆骨折术后并发骨折所致，3例胫骨平台骨折术后，2例为懺骨骨折术后，1 例前后十字韧带损伤术后。第1次手术距股四头肌成形术4812个月，术前膝关节屈曲在 15°45°,术中松解后屈曲110°130° 术后膝关节屈曲90° 130& deg；o手术方式：选収腰麻+硬外麻醉，备装止痛泵，収仰卧位，气囊止血带止血。选収 膝前方止中切口，从筋骨下缘起沿大腿方向向上延长812cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜, 经骯
4、骨内侧切开髏股关节囊。绝大部分病例勲股关节而有大量増生的滑膜纽织，筋上囊粘连 闭合。锐性切除增生的滑膜，并钝性分离L2粘连闭合的懺上囊，若粘连挛缩严重则予以切除。 此时被动屈曲滕关节，大部分病例股骨内外傑粘连严重，部分切开股内侧肌、股外侧肌与 股直肌扩张部，必要时可123此时缓慢屈膝关节，可听到关节内有纽织撕裂声，此为关 节腔内的粘连带的断裂声，当屈至45°70&血g;时，受股四头肌粘连的影响，大部分 病例己无法继续屈曲，并有20°左右的冋弹现象。将股内外侧肌从股直肌上分离至膑 骨上方，认真止血后，把股直肌和股中间肌钝性分开，切除股内外侧肌中间的瘢痕，用宽纱 布巾穿过股直肌下方
5、，提起股直肌，持续牵引约30分钟，但应防止过牵引起股直肌断裂。 锐性切除股内外侧肌间隙瘢痕，向下切开两侧挛缩的关节囊，然后继续屈曲膝关节，此时大 部分病例膝关节屈曲度町恢复止常，若不满意，叮斜形切开股中间肌腱膜，必要时切断骼胫 束前1/2,缓慢屈膝关节，使膝关节被动屈曲功能达到正常。此过程中会再次听到关节内组 织的撕裂声，此为关节内残留粘连带的断裂声。再将膝关节屈曲于60°后取阔筋膜两 块，松弛修补关节囊，松开止血带，认真止血，在股直肌与股中间肌下方放置&Idquo;粘贴 灵”，放置负压引流，认真缝合皮下并用7号缝合线减张缝合皮肤层，加压包扎。安 放好止痛泵装置。术后处理：
6、术后患者带止痛泵冋病房，将患肢屈曲60°置于CPM上。除滋规抗炎止血 治疗外，用20% 露醇静滴，1次/口，地塞米松10mg加小壶，1次/日，连用3天。术后8 小时即在CPM机上缓慢全程活动23次，24小时以后，全程活动每口 23次，每次活动 30分钟，3天后拔除引流管，1周后主动活动与被动活动交替进行。活动的同时应勤换药观 察切口皮肤颜色，防止皮肤坏死，于1520天间拆线。经3周主、被动活动后大部分病例 恢复到了满意的屈膝效果，对达不到预期效果的可在腰麻下被动屈膝。结果经术后0.52年的随访,根据Jder疗效评价标准:屈膝>100°者为优,80° 100°
7、;者为良,50°80°者为可。全部28例中27例屈膝在100°以上,1 例达90°，总优良率100%。讨论不论何种原因导致的膝关节伸直位個直，都可能发生以下四种病理改变：伸膝机构的粘 连，包括股四头肌间的相互粘连、纤维化、挛缩，濮股关节的粘连。筋上囊的粘连、挛缩。 股骨内外髒与内外侧副韧带间的粘连。膝关节内的粘连。手术治疗伸直位膝关节僵直, 我们的经验是必须完全解决这四种病理改变。传统的股四头肌成形术，没有做到完全松解， 并切除了纤维化的股中间肌造成死腔，形成新的粘连，使术后膝关节屈曲功能很难恢复到 90°以上。通过不断改进手术方式，我们対四种病理改变分
8、别了以松解，不切除股四头 肌，使影响膝关节屈曲功能因素得到不同程度的消除，从而最大限度地恢复了膝关节的功能, 减轻了患者的生理和心理负担。離上囊位于股四头肌腱部和股骨之间，与关节囊相通，在膝关节屈伸活动时，该囊对股四 头肌的活动起到缓冲和增加活动度的功能，若发生粘连或闭合将会严重影响膝关节的伸屈功 能，解除其粘连，是十分必耍的。濮股关节的粘连，可在直视下进行，而对于股骨内外侧傑 的粘连，王氏1认为完全切开股四头肌扩张部，我们的经验是将股骨内外侧副韧带与内 外牒在骨膜下松解，部分切开股四头肌扩张部，必要时从骨内外侧肌下方锐性切开英懺旁支 点。关于股四头肌相互的粘连松解后，在术中行股直肌牵引，可减
9、轻挛缩，有利于术后关节 功能的恢复，股中间肌子以保留，在关节功能恢复后，可恢复部分伸膝功能。关节内的粘连 在以上病例中，均在其他粘连松解后的屈膝过程中得以解决。四个病理改变解决后，股四头 肌扩张部在屈膝状态下裂开，关节囊与切口相通，故在60°屈膝状态下収阔筋膜两块， 松弛修补关节囊积即决了股四头肌扩张部的完整性，又避免了术后关节液从切口外渗。在松 解后的股四头肌肌间隙，放置&ldq叫粘贴灵”（一种用于腹部于术后防止肠粘连的 膜），可有效防止股四头肌的再粘连。减张缝合切II,是为了减少术后在活动膝关节时缝线 的张力太大而造成皮狀坏死的机会。手术只是功能恢复的开始，术后的处理更
10、为关键。在止痛泵的帮助下，术后8小时即 在CPM上全程活动，使功能训练更为人道。同时为防止组织水肿和渗出，术后头3天使用 脱水剂和激索。为了保证膝关节的功能恢复，患者应在医师的监督下主被动活动3周，直至 膝关节屈曲度满意为止。术中松解必须彻底，離股关节而和股胫关节而应用锐性分离，彻底 止血和充分引流，防止术后再粘连，术中缝合筋膜应做屈膝活动，了解缝合张力，避免抖开, 减张缝合皮肤后也要被动活动膝关节了解皮肤紧张情况，另外术前患者教育十分必耍，耍使 患者充分理解术后膝关节功能锻炼的长期性和艰巨性，术后要积极配合医生克服疼痛，有毅 力锻炼膝关节功能。【参考文献】1王振威.伸直型膝关节佃硬的手术治疗.骨与关节损伤杂志,2004,10:7.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
