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1、肛门常见病教案医药卫生第四十章结直肠疾病肛管疾病肛管疾病宋华羽1定义肛管、直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿称为肛门管直肠周围脓肿，简称肛周脓肿（anorectalabscessandanalfistula）。 肛周脓肿是肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙化脓性疾病，是临床常见病、多发病，任何年龄均可发生，以2040岁青壮年发病率高，男性多于女性，男女之比为4：1，约占肛门直肠疾病的36。 倘若无及时有效的治疗，会迅速形成脓肿。 根据脓肿能否后遗肛瘘，临床上分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿。 2病因与病理肛管、直肠周围有肌肉及蜂窝组织构成的多个间隙，包括位于腹膜反折之下直肠两侧的骨盆直肠
2、间隙、直肠与骶前筋膜之间的直肠后间隙和环绕直肠后外侧的肛提肌后间隙等肛提肌上间隙。 肛提肌下间隙有齿线以上粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙；肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的皮下间隙；肛门直肠两侧的坐骨直肠间隙，以及肛管前、后浅、深间隙；括约肌间间隙和中央间隙等。 由于肛门直肠交界处有68个呈杯口向上的漏斗状的肛隐窝，它容易储留粪便残渣，加上肛腺经肛导管进入肛隐窝，分泌多糖类粘液从肛隐窝排出。 如肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染，形成始发病灶。 其炎症沿肛腺导管逆向向肛管、直肠周围有非常丰富的淋巴组织和静脉的各间隙扩散，而形成肛周脓肿。 因此病菌并不需要肛管皮肤或直肠黏膜受到损伤就能引起感染的发生。 3
3、临床表现及诊断临床上表现为肛门周围红、肿、热、痛和功能障碍。 皮下间隙、会阴部及坐骨直肠间隙等处部位因位置表浅，且为体神经支配区，一旦发生感染和脓肿即使是早期感染阶段，局部红、肿、热、痛明显，并伴有全身症状，病变区明显变硬。 但倘若脓肿自然溃破，浓腔中压力则迅速降低，局部和全身症状迅速消失。 骨盆直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿，皮肤表面红肿不明显，仅在直肠指检时触及盆腔及直肠后压痛、隆起以及波动性包块。 但深部感染或脓肿的全身反应较重，一般有急性病容，严重时出现下腹部腹膜炎体征。 诊断可以采用在肛门指诊引导下穿刺抽脓，但未抽出脓液不能排除脓肿，可能与穿刺位置有关。 粘膜下脓肿直肠指检可发现压痛性有
4、波动肿块。 全身主要表现有发热、全身无力及寒颤等。 4治疗41抗生素应用与对症处理应用大剂量抗生素后可暂时减缓症状。 但由于耐药细菌的过度增殖，其感染极易复发并加重。 对症治疗可采用温盐水坐浴、湿热敷、理疗、局部用药、镇痛剂、卧床休息等。 42手术治疗这是目前惟一可靠的治疗方法，非手术疗法虽有报道，但尚未得到广泛证实。 按手术方式可以分为：分期手术治疗和一次性根治。 传统的治疗方法是脓肿切开引流，但其中57.5将形成肛瘘，需二次手术。 近年来许多学者主张行根治性手术治疗，但仍有一些病人不能一次治愈。 术时麻醉最好选用骶麻或硬膜外麻醉，没有条件时也可使用局麻，但手术范围往往受到限制。 421脓肿
5、单纯切开引流术：术后脓肿易复发及形成肛瘘，常需再次手术。 适（1）非肠源性细菌性脓肿，切开引流后多能愈合。 来源于结核病、溃疡性用于：结肠炎、Crohn病感染的肛周脓肿切开后还要针对不同疾病的特点采用相应的治（2）肛提肌以上脓肿脓腔较深，处理有困难时。 疗，少数病例也可形成肛瘘。 （3）术中找不到内口。 方法：先穿刺病灶抽出脓液后，应及时切开排脓，以防脓液向其他间隙扩散；浅部脓肿行肛周放射状切口；深部脓肿切开时为防止损伤括约肌，可采用肛周弧形切口；脓肿切口应够大，引流要通畅，要用示指探查脓腔、分开纤维间隔，以利引流；脓液应做细菌培养及药敏试验；一般在2个月后再行肛瘘手术。 422一次性根治手术
6、这是许多学者近年来所提倡的治疗方法，一次性根治术治愈肛周脓肿的根本关键在于内口的正确处理。 低位脓肿的内口均充分切除，无复发之虑。 高位脓肿的内口在充分引流通畅的前提下，将发病的肛窦、肛腺导管切除并缝合，确实把肛周脓肿后遗肛瘘的根本原因杜绝在手术台上。 由于发病时间与病情严重及复杂程度成正相关，所以脓肿一经确诊，应立即切开引流。 深部脓肿不能等待出现波动才切开。 早期手术会为缩短疗程，减少损伤创造条件。 对肛提肌以下的脓肿，应尽量找到感染的内口。 如内口与脓腔间的管道表浅，可同时切开；如管道通过肛管直肠环，则采用挂线疗法，避免损伤肛门括约肌的功能。 正确认定“内口”即肛门脓肿的原发感染病灶是治
7、疗成功的关键。 肛周脓肿大部分无明显内口，探查不当易造成假性内口。 根据肛管后部肛隐窝分布多且易感染的特点以及Goodsall定律，应首先从肛管后部寻找内口。 对肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，如果切断了肛门外括约肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌，可能会引起肛门失禁。 耻骨直肠肌是维持肛门自控的关键，如果被切断过多，则可形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制，使肛管向后移位出现肛门畸形，并发粘膜脱出和直肠脱垂等严重后遗症。 凡是脓肿病人应尽早实施手术，不要试图通过使用抗生素以控制感染。 手术治疗的关键是正确寻找内口并彻底处理和术后创口引流通畅。 内口的正确处理是肛肠界一致公认的肛周脓肿治疗防止
8、后遗肛瘘的关键；但外口引流彻底通畅也是治疗的另一个关键。 423直肠内切开引流术适用于直肠粘膜下脓肿及高位肌间脓肿。 在肛门镜下于直肠脓肿最隆起的部位行直肠纵形切口，切口不宜过深以免伤及血管，腔内置引流，并尽量将切口延至肛缘皮肤。 此法多能一次治愈。 对高位肌间脓肿采用骶管麻醉，用双叶扩张器扩张肛管，显露脓肿并于压迫，脓液溢出处即为内口。 由内口插入球头探针，沿探针纵行切开脓肿，使脓肿引流通畅，并将切口延至肛缘皮肤，放射状切开皮肤及部分内括约肌以扩大引流创面，应严密缝扎止血，创面内留置辐射能是林纱布条引流。 肛瘘定义，解剖，病因、分类和临床表现，诊断要点，鉴别诊断，治疗原则（用时30分）1定义
9、肛瘘analfituladisease是肛管与肛门周围皮肤相通的感染性管道，为肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓感染所形成的脓肿，经自行溃破或切开引流后形成，即在肛周皮肤形成外口，脓肿逐渐缩小成为感染性管道。 该病主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称肛瘘。 肛瘘内口多位于齿线附近，外口位于肛周皮肤处。 整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。 发病高峰年龄在2040岁，婴幼儿发病亦不少见。 男性多于女性，男女之比为56：1。 2病因原发肛瘘起源于隐窝腺化脓感染，在内外括约肌间隙蔓延，进入肛门周围间隙或直肠周围间隙或坐骨直肠间隙。 肛管、直肠周围有调节、控制直肠肛门功能的肌肉以
10、及由蜂窝组织构成的多个间隙，直肠周围间隙易感染形成脓肿。 其病因多由肛隐窝炎经肛腺、肛腺管及其分支直接蔓延或经淋巴管向外周扩散而致。 肛管直肠内粪便和原发病灶的感染物不断从内口挤向管道，加上管道迂回曲折，脓液引流不畅，如果外口皮肤生长较快，外口可暂时闭合，实为假性愈合，而后又可发生红肿，再次形成脓肿，已闭合的外口可再次穿破或在其附近形成另一外口，如此反复发作，经久不愈，逐渐形成一个内口和多个外口的复杂性肛瘘。 继发肛瘘多由全身疾病引起如Crohns病、溃疡性结肠炎、化脓性汗腺炎、结核、肛管外伤和肿瘤等。 3肛瘘分类肛瘘根据瘘管位置的高低和瘘管的多少，分为高位和低位以及单纯性和复杂性肛瘘。 A按
11、瘘管位置的高低分类1低位肛瘘：瘘管在肛门外括约肌深部以下。 低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，一个内口和一个外口。 低位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。 2高位肛瘘瘘管在肛门外括约肌深部以上。 高位单纯性肛瘘：只有一个瘘管。 高位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管。 B该类肛瘘分类方法是以瘘管与括约肌的关系为根据的，对治疗具有指导意义。 1括约肌间型肛瘘intersphincterictype是最常见的一种类型，多为低位瘘，约占肛瘘的70，为肛周脓肿的后果。 内口位于齿线附近，瘘管只穿过内括约肌，在内外括约肌之间行走，最后开口于肛门周围皮肤，外口距肛缘较近，一般为35cm。 2经括约肌型肛瘘tanssph
12、incterictype可以为低位瘘或高位瘘，也较常见，约占肛瘘的25，为坐骨直肠窝脓肿的后果。 瘘管穿过内括约肌，并在外括约肌的浅部和深部之间向肛门周围皮肤上穿出。 外口距肛缘稍远多在5m左右。 常有数个外口，并有支管互相沟通，也可向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3括约肌上型肛瘘suprasphincterictype为高位肛瘘，较少见，约占肛瘘不足5。 瘘管穿破内括约肌后向上蔓延，到达外括约肌上方，最后穿破肛提肌在肛门周围远处皮肤上穿出。 由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，需分期手术。 4括约肌外型肛瘘extrasphincterictype很少见，为骨盆直肠脓肿
13、合并坐骨直肠窝脓肿的后果，占肛瘘不足1。 内口不在齿线附近而在齿线上方的直肠壁，瘘管在内外括约肌外方经肛提肌而下开口于肛门周围远处皮肤上。 这种瘘常由克隆病、肠癌或外伤所致，治疗需注意其原发病灶而选择相应方法。 4临床表现肛瘘包括内口、瘘管、外口3个部分。 内口多位于齿状线上肛窦处，外口多位于肛周皮肤上。 由于肠液不断经内口进入瘘管，细菌在此繁殖生长，形成脓肿。 脓液经常地从外口流出，从而出现外口反复流脓、血、粪汁样的现象，皮肤受刺激会引起瘙痒不适。 有时外口可暂时闭合，局部脓液积聚，引起局部红肿、胀痛，并有发热和全身乏力等症状，脓肿自行溃破或切开引流后，症状方始消退。 脓肿反复出现，闭合外口
14、可一再破溃或在附近穿破形成新外口均是临床上肛瘘特点。 肛门周围皮肤可见脓性或血性液体流出，外口可单发或多发，距肛缘可近可远。 多数病人可在外口与肛门之间皮下扪及一硬性条索状物，此为瘘管。 直肠指诊时可在内口附近有压痛，亦可触及内口处痛性硬节，甚至可扪及近侧瘘管，经肛门视诊、指诊、肛镜检查均可明确诊断。 探针检查要小心，防止人为造成假内口，一般采用球头银针小心探诊。 Goodsall规则可依据肛瘘外口位置能预示瘘管的走向和内口位置。 外口在肛门线前方瘘管从外口到肛门是一条直线，内口与外口相对应；外口在肛门线后方，瘘管走行弯曲，内口在肛门后正中线，极少数肛瘘内口位于侧方。 但临床实际应用对肛瘘内口已经愈合病人的诊断价值有限。 瘘管碘油造影可显示瘘管方向及走行全貌，是常用方法，但对复杂肛瘘实施腔内B超、三维CT、磁共振成像检查有助于诊断。 5手术治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 非手术疗法包括温水坐浴、抗生素应用等，只适用于脓肿形成的初期和作为手术前后的辅助治疗。 手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除。 使伤口自底部向上逐渐愈合，根据瘘管深浅、曲直
