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当事人送达地址确认申请表案号案由当事人姓名/名称送达地址审查确认情况合同/函件名称形成时间合同/函件约定的送达地址本案中提供的诉讼材料名称诉讼材料中载明的地址一年内进行的诉讼、仲裁案号法院/仲裁机关诉讼、仲裁中提供的地址一年内民事活动经常使用地址自然人户籍登记地址工商登记备案地址电话、传真、微信等联系方式根据最高人民法院关于进一步加强民事送达工作的若干意见（法发201719号）的规定，申请人民法院对当事人送达地址进行确认。申请人保证所提供的材料真实有效、符合法律规定，因提供材料不实导致送达地址确认错误的，由申请人承担相应法律责任。申请人： 年 月 日法院工作人员签名 年 月 日
