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1、十八项医疗核心制度一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转 院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进展体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明 确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有 关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交 接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应 组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查
2、、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送;如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提 出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意前方可转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗 行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承当 责任。7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制
3、 度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查 房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主 任医师）临时检查患者。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。九、交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或 护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告
4、病房工作重点和本卷须 知。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员 为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下 进展医疗工作。3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，承受交班 医师交办的医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理 事项，向接班医师交待清楚，双方进展责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项临时性
5、医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及 医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师 应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的 特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务） 科。6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即 前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师 可住家中，但须留联系方式，接到请求 时应立即前往。7、值班医师
6、不能，一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事 项时，应由备班进展及时处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告， 并 向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和本卷须知。护士交接班本上还应 详细记载病人流动情况。10、护士交班时应共同巡视病人，进展床头交接。同时按规定工程及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗 器械及病人特殊检查、收集标本等。11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。十、临床用血审核制度根据中华人民共和国?献血法?和卫生部?医疗机构临床用血管理方法（试
7、行）？、？临床输血技术标准?等 法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理方法（制度）。1、输血管理认真贯彻执行卫生部输血工作,三统一，即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原那么。我 院医疗用血只能承受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准承受病人家属从外单位购置的血液（包 括血液制品）。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血方案。2、输血申请申请输血的病人首先应做输血前十项（AB0血型、Rh（D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、 HBsAg、Anit-H
8、CV、Anit-HIV,梅毒检查。决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感 染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在?输血治疗同意书?上签字，？输血治疗同意书?入病历存档。 本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。由经治医生认真完整填写?临床输血申请单？的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量, 主治医生审核后在审批者处签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名 后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将?临
9、床输血申请单?连同受血者血样在预定 输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输 血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。患者亲友、家属献血由经治医生填写？患者家属献血登记表？，到血站无偿献血。由血站进展血液的 初、复检，并负责调配合格血液。对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等 有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床
10、科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退 回输血科。3、受血者血样采集与送检住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历 存档。确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试管标签应包括病室、床号、住院号、病 人姓名，试管标签不得有涂改)，采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交 输血科，双方逐项核对。4、血型检查与穿插配血血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。受血者穿插配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样AB
11、O、Rh血型，正确无误时再进展穿插配血。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进展穿 插配血试验。输血科严格按照实验操作规程，认真做好穿插配血试验，并填写输血报告单。5、血液入库、核对、贮存血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进展空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、发血配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、 有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共
12、同签字前方可发血。血液发出后不得退回。7、输血输血前由两名医护人员核对穿插配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜 色是否正常，准确无误方可输血。输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等, 确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进展输血，并在输血报告单上签字。取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，防 止剧烈震荡。血液内不得参加其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。 输血前后用静脉注 射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输
13、血器，再接下 一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反响。如出现 异常情况应及时处理，停顿输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因 做好记录。输血完毕，医护人员应逐项填写输血反响卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人 员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。十一、死亡病例讨论制度1、讨论时限一般情况下，患者死亡1周内进展；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时发动家属做尸检，凡同意尸检的 家属必须在尸检志愿书签字，然后保存于病历中。凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸
14、检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页, 是否同意尸检栏内进展签字。2、参加人员一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师 自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请 医务科派人参加。3、讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适 当、应吸取的经历教训。4、讨论程序经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进展分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进展
15、总结。5、讨论内容简要记载于?死亡病例讨论登记本？中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形 式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十二、病历书写根本标准与管理制度病历是对疾病发生、开展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进展正确诊断、治疗和护理的 科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进展归纳、分析、整理后形成 的医疗活动记录。它表达着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预 防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的根本要求如下：1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。 门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。2、病历书写应使用中文和医学术语（局部可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使 用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教 育部联合公布的?简化汉字总表?之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按，年、月、日顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书 写采用24小时制。4、
