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1、骨肿瘤的消融治疗研究进展【摘要】寻找微创和无创性治疗肿瘤的新技术已成为当今的主要趋 势。影像导向下的消融治疗肿瘤是一系列微创治疗模式，已广泛应用于 全身各种实体肿瘤的治疗，近年逐渐应用到骨肿瘤的治疗中。本文将从 射频消融、微波消融、高强度聚焦超声消融以及冷冻技术治疗骨肿瘤的 原理、适应症、禁忌症及并发症进行综述。【关键词】骨肿瘤；射频消融，微波消融；高强度聚焦超声；冷冻 治疗Recent advances in ablation of bone neoplasmAbstract】Researching of a minimally-invasive or non-invasive new te
2、chnology treatment of neoplasms has become the main trend of today. Under the guidance of the image , ablation treatment of neoplasm is a series of minimally invasive treatment modalities, it has generally been applied in the clinical treatment of various of solid tumors and in recent years, it has
3、been preliminary practiced in the clinical treatment of bone neoplasms.This article reviews the basic principles, Clinical indication , Clinical contraindication and complications of radiofrequency ablation, microwave ablation, high intensity focused ultrasound and cryotherapy for the treatment of b
4、one neoplasm.【Key words 】 Bone neoplasm; Radiofrequency ablation, microwave ablation; High intensity focused ultrasound (HIFU); cryotherapy骨骼是全身转移瘤的好发部位Z,占全身转移性肿瘤15%20%, 在死于恶性肿瘤的患者中约有36%的人发生脊柱转移。原发性骨与软组 织肿瘤仅占全身肿瘤的2%3%,但其中1/3是恶性，多数临床确诊时 已经发牛远处转移。消融技术应用于骨肿瘤的局部介入治疗，得益于微 创的理念和现代工业技术的发展，在临床应用中越来越受重视。选择哪-
5、种消融模式根据具体的病例确定。1射频消融(Radiofrequency ablation, RFA)1.1原理RFA是在影像导向下，经皮将电极置入肿瘤中心，通过射频消 融仪测控单元和计算机控制，将频率为460-500 kHz的射频电流通过消 融电极传送到肿瘤内的一种热凝固疗法。恶性肿瘤细胞对热损伤较敏感 2,当温度超过60C,细胞死亡，导致组织坏死。射频电极可产生一个 椭圆形高温区，使中心温度达到90-100C，从而使肿瘤组织脱水、干燥, 继而产生凝固性坏死，并最终形成液化灶或纤维组织，起到灭活肿瘤组 织的作用。同时，肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血 供并防止肿瘤转移。肿瘤RFA
6、的疗效主要取决于消融灶的范围、形状及其内的温度分布 情况。在大量动物实验基础上以及临床试验中表明骨肿瘤在50C时， 4-6min即发生不可逆的细胞坏死，30min即可杀死全部骨肿瘤细胞沏。 骨皮质和骨髓的消融范围明显不同，骨皮质能限制热量的分布和传导， 具有明显的隔热作用。所以完整的骨皮质可有效限制热量传导、保护重 要器官不受热力损伤，提高治疗的安全性。1.2适应症 良性骨肿瘤，如骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤、椎 体血管瘤、软骨母细胞瘤等。原发性性恶性骨肿瘤(结合放、化疗 及骨水泥填充)。转移性恶性骨肿瘤，如皮质完整的椎体转移肿瘤可 结合经皮椎体成形术加】。对放、化疗不敏感的骨或软组织肿瘤。 失去
7、手术切除的恶性骨肿瘤的姑息治疗。1.3禁忌症椎体后侧皮质不完整的椎体肿瘤，但椎体后缘破坏区 不超过椎管外缘的1/3的患者可作为适应症】。包裹重要脏器、血管 和神经的肿瘤。有出血倾向或凝血机制障碍的患者。穿刺部位附近 有隐形感染灶或有活动性感染的患者。严重的神经系统疾患或全身情 况差难以耐受手术及麻醉的患者。14并发症及其预防 可能引起神经、血管损伤，脂肪液化、皮肤坏 死。根据肿瘤的位置，可能会引起肌肉坏死，如果邻近关节、关节软骨 也可能受损。邻近器官如膀胱、肝脏等也可能受影响。这些必须在治疗 计划中考虑到，尽量避免这些组织的损伤。2 经皮微波消融(Percutaneous Microwave
8、Ablation)2.1原理 微波是一种高电磁波，通过电磁辐射电荷发生振荡与水分 子相互作用，使水分子作高速的旋转运动，摩擦生热，这些热量足以使 肿瘤内的蛋白质变性，从而导致肿瘤细胞发生凝固性坏死。许多研究者 认为加热效果到相关组织温度达54C并持续lmin或温度达60C时使需 要杀灭的细胞能够全部灭活12肿瘤细胞对热损伤敏感性较正常细胞 高，肿瘤内热的消散比正常组织慢，受热后瘤内温度往往比邻近组织高 3-7 C,这种温差可使肿瘤处于杀伤温度，而正常组织温度仍较低而不 受损。有研究表明微波热疗除了能直接杀灭肿瘤之外还能提高对化疗药 物及放疗的敏感性和刺激机体产生抗肿瘤免疫反应网O郭晨阳等g 对
9、31例恶性骨肿瘤患者在CT引导下行微波治疗取得良好的疗效，无严 重并发症发生。与射频消融和比，微波消融能穿透较深的组织和产生的较高温度 (约150C),对有高阻抗的组织如肺癌和骨肿瘤的辽效更佳U6a7o因此, 微波消融可能具有更广阔的治疗领域。微波消融治疗肿瘤具有热效率高、 热场分布均匀、升温稳定、疗效可靠等特点，但仍存在一些关键技术和 核心问题，比如热剂量规划、天线设计、术中温度测量等，所以目前还 未成为常规治疗方法。2.2适应症 能充分显露的软组织肉瘤及非负重区骨肉瘤。四肢 骨肿瘤、骨盆及肩胛骨肿瘤和移性骨肿瘤等。2.3禁忌症 肿瘤较大、软组织侵犯广、神经血管受侵的脊柱肿 瘤。病理性骨折导
10、致大范围肿瘤污染。重要血管神经束被肿瘤包围。 肪板闭合前的儿童和青少年。2.4常见的并发症及预防骨折、出血、感染、发热、局部皮肤或组 织烫伤、坏死及针道转移。术前了解周围解剖关系，术中轻柔缓慢及严 格的无菌操作，术后必要时抗感染及适当固定患肢等可有效预防并发症 的发生。3、高强度聚焦超声(Iligh intensity focused ultrasound , IIIFU)3.1原理高强度聚焦超声灭活阴通过对低能量的超声束在体外 加以聚焦。使焦点高能量的超声定位到体内肿瘤内，焦点处高能量超声 波能产生超过65C以上的瞬态高温，通过热效应、空化效应和机械效应 等生物学效应，使局部靶组织出现凝固性
11、坏死，杀死肿瘤细胞，既能达 到治疗目的又基本上不损伤焦点以外的周围组织。在计算机控制下，超 声波的焦点可以沿肿瘤块的三维立体结构进行扫描，直到完全覆盖而 “切除”肿瘤。与微波相比，高强度聚焦超声具有可针对深部癌组织聚 焦而使其产生凝固性坏死，又减少对周围组织影响的优点。因此HIFU 是治疗实体肿瘤的一种新方法，传统观点认为骨骼疾病是HIFU治疗的 禁区，后陈文直等凹对VX2移植性骨肿瘤兔行HIFU治疗，结果表示 HIFU能有效破坏骨肿瘤组织，此后经大量临床试验证实HIFU对骨肿 瘤有较好的疗效I?叭Chenl2，W对44例四肢原发性恶性骨肿瘤的患者采用单纯HIFU或 HIFU结合化疗取得良好的
12、疗效，平均随访17.6个月。44例的生存率 为84.1%,并发症发生率为1&2%。骨肉瘤患者多为处于生长发育期的 儿童，韩玉范Q的研究表明，HIFU治疗对患儿的身高无影响，可捉高 患儿的生存质量。基础实验及临床应用都证明HIFU治疗原发骨肉瘤安 全有效，一般采取化疗+HIFU+化疗的方式，且可进行多次治疗123-241 o Chen等对80例（其中60例为Enneking分期IIB期，20例为III期） 原发性骨肿瘤患者，62例为骨肉瘤，1例软骨肉瘤，3例Ewing肉瘤患 者采用HIFU结合化疗，其余14例中有骨巨细胞瘤，骨软骨瘤等仅采用 HIFU单独治疗，取得满意的疗效，这说明HIFU对骨肿
13、瘤的治疗是有 效的。但目前HIFU仍有不成熟、不完善的地方，如HIFU治疗骨肿瘤 的术中实时监控方法仍需改进，如何让提高肿瘤的治愈率、缩短HIFU 治疗时间，HIFU治疗不同类骨肿瘤疗效和并发症的结果仍需大样本循 证医学证据等。3.1适应证 Enneking分期为IIA期肿瘤最为理想，但IIB期肿瘤 对化疗反好亦可施行；重要血管、神经束未被侵犯II B期肿瘤或未被 推挤移位；原发性骨肉瘤(结合化疗)。肿瘤能够被完全切除，没 有手术指征的晚期转移性骨肿瘤的止痛治疗。3.2禁忌症 肿瘤部位病理性骨折未愈合者。肿瘤位于脊椎、颅骨、 锻关节和手骨部位。瘤体与皮肤距离vO.5 c mo肿瘤侵犯或超过关
14、节。瘤体侵犯或包裹神经、血管。严重溶骨性破坏的骨肿瘤。3.3并发症及预防可能产生皮肤灼伤、病理性骨折、关节韧带松弛或 断裂、周围重要组织、神经损伤、继发感染等。预防措施是尽量避开周 围重要的组织结构，控制好治疗的功率和一次连续扫描的时间以及严格 执行HIFU治疗后骨关节的保护措施等。4 冷冻治疗(cryotherapy)4. 1原理冷冻技术是利用低温导致组织不可逆的损伤和细胞死亡。 它包括立即损伤和延迟损伤两种机制。冷冻设备历经Macovcr直接倾倒 技术、压力式液氮喷雾技术及最新的氮氨刀技术。氮氨刀采用密闭式循 环技术，冷冻气体为常温高压氟气，高压歳气在探针末端形成冰球, 在十几秒内可迅速降
15、温至-160C以下，冃前认为-50C-70C是有效杀灭 骨肿瘤细胞的温度瀚。氨气用于冷冻探针的复温，冷冻复温由计算机 智能控制，温差电偶安放在刀尖，通过计算机即时调节冷冻区温度；制 冷所需时间较液氮短且可更好控制，术中监测靶组织内的冰球分布大小 范围，可最大程度地避免冷冻不全和过度冷冻，进一步提高手术疗效并 降低手术并发症的发生率。至1964年Marcover等首次成功应用液氮冷冻手术治疗骨肿瘤后 不断的探索和研究，先后将冷冻手术应用到舐尾骨及脊柱等骨转移瘤和 各种原发性良恶性肿瘤，取得满意疗效。近年来，随着低温物理学、冷 冻生理学和病理学的发展，新一代冷冻设备、影像学设备的涌现，冷冻 骨肿瘤
16、疗效稳步提升，具有良好的临床应用前景EQ。由于冰冻和冷冻 手术纯粹是一个热过程，并不依赖于电流应用，在一些高阻抗如骨组织 病变中可能具有一定的优势。但在骨肿瘤基础研究方面，多为体外实验 及模拟实验，缺乏可靠的动物模型。还有如何完善多学科Z间的融合、 冷冻温度监测、如何提高肿瘤冷冻坏死率等尚需进一步研究。4.2适应证 良性侵袭性骨肿瘤和低度恶性骨肿瘤，如骨巨细胞 瘤、动脉瘤样骨囊肿、成软骨细胞瘤等；软组织肉瘤；骨与软组织 转移瘤（以长骨、肋骨及骨盆上疗效较好）；高度恶性骨肿瘤3叭 肿瘤晚期的姑息性治疗。4. 3禁忌证椎管内硬膜结构受侵的椎体肿瘤。瘤休侵犯或包裹 神经、血管。发生于颅骨、豔关节、手骨的肿瘤慎用。有出血倾向 或凝血机制障碍的患者。4.4并发症及预防 冷冻过程易冻伤皮肤，需严格保护。发生在长 骨、邻近关节的肿瘤冷冻
