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1、手部骨筋膜室综合征后手内在肌病理变化及临床探究摘要：目的：探讨手挤压伤后骨筋膜室综合征所导致 内在肌的病理变化及临床治疗对策。方法：经过观察临床36 例手挤压伤并合并有骨筋膜室综合征患者的手内在肌所受 的压力，并通过大体病理和电镜观测其细微结构的变化，作 统计学分析压力与肌肉变性的关系，提出临床治疗的具体方 法。结果：所有病例中，其各筋膜室的压力皆有不同程度的 升高，显微结构的变化主要表现在肌纤维的断裂、毛细血管 的堵塞以及细胞器的病理改变等，经统计学分析，当筋膜室 压力达到3.0 kPa后，即发现有细胞器的损伤和肌丝的大量 变性。结论：根据压力增高后组织的病理变化，及时的切开 减压和药物的应
2、用是必要的，根据室间的压力变化和肌肉的 病理改变，3.0 kPa作为临界切开的观点有充分的病理和临 床依据。关键词：骨筋膜室综合征；内在肌；切开减压；病理变化对36例手挤压伤并合并有骨筋膜室综合征患者的手内 在肌所受的压力，并通过大体病理和电镜观测其细微结构的 变化，作统计学分析压力与肌肉变性的关系，提出临床治疗 的具体方法，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料：本组36例，其中男28例，女8例；年 龄1738岁，平均24岁。机器挤压伤26例，其中20例伴 有掌骨骨折；重物压伤10例，均伴有掌骨骨折。来院就诊 时间为伤后0.53h,均呈手部肿胀、剧痛，皮肤淤疲，部 分有张力性水泡形成，张
3、力高，压痛，手指不能主动活动， 被动伸指时剧痛，指端感觉过敏或迟钝。1.2压力测定：所有患者都采用Whitesides法测定骨筋 膜室内压力，压力的测定顺序是第1、2、3、4筋膜室，必 要时加测鱼际肌和小鱼际肌的压力。共测定78个筋膜室的 压力。1.3标本的组织切片：在切开减压的同时，取明显变性 的肌肉组织送病理室切片，显微镜下观察。1.4电镜观察：在减压切口内取1 mm3之明显变性肌肉 组织，用戊二醛固定，送中山大学医学院电镜室切片观察显 微组织的变化。1.5压力与肌肉病理变化的关系：根据压力的测定结果 和病理观测结果将本组病例分三组，压力大于4. 0 kPa为一 组，3.04.0 kPa为
4、第二组，3. 0 kPa以下为第三组。1.6治疗方法：根据压力测定的结果，将本组病例分为 两组，以所测定的压力3. 0 kPa作为分组的依据，高于此值 者急诊在臂丛或局部麻醉下行筋膜室的切开减压，手术方 法：在第2、4掌骨的背侧做两个平行切口，如果肿胀明显, 加做3、5掌骨的切口。松解4个背侧和3个掌侧骨间肌以 及拇内收肌骨筋膜室。在手掌的橈侧和尺侧做附加切口，松 解大、小鱼际肌，必要时分别在拇、环、小指的橈侧缘和食、 中指的尺侧缘做侧正中切口使手指减压。如合并有掌骨骨 折，对骨折进行简单的固定，同时应用消肿抗炎清除氧自由 基等治疗。所有切口均等待肿胀消退后自愈或二期缝合。如 果测定的压力低于
5、3.0 kPa,则行保守治疗。常规应用B- 七叶页皂武钠积极、快速的减低手部骨筋膜室间的压力。同 时联合应用VitC、丹参、激素等药物，以减轻缺血-再灌注 的损伤1。密切观测肿胀情况，如果在68 h内症状没有 缓解，再作减张手术。2结果2.1治疗结果：评定标准和结果疗效，优：伤手功能完 全恢复正常；良：手内在肌轻微挛缩，紧张试验轻度阳性， 虎口挛缩宽度为正常的2/3；中：手内在肌挛缩程度比较重, 手内在肌紧张试验明显阳性，虎口挛缩宽度为正常的1/2； 差：手内在肌挛缩程度很重，伴有坏死及纤维化，手指活动 受限，虎口挛缩宽度为正常的1/3以内。本组患者随访6个 月2年，平均16个月，结果优32例
6、，良2例，中1例， 优良率为96. 87%。2.2压力的测定：第1、第2、第3、第4筋膜室所测得 的压力分别为(3. 121.26) kPa、( 1.850, 66) kPa、 (1.750. 44) kPa、(1.460. 53) kPao 第 1 筋膜室所测 得的压力与其他筋膜室比较，差异均有统计学意义(P 0. 05)o2.3组织学结果：主要表现为肌细胞的水肿、变性和坏 死。2.4透射电镜观察：电镜下主要表现为肌丝肿胀，断裂, 肌膜下水肿，肌丝部分融合成群，肌膜、肌细胞膜破裂，不 完整。线粒体肿胀，空泡变，细胞核变形，固缩，核膜萎缩, 内质网扩张，基膜下水肿，线粒体髓鞘样变(消化后的膜的
7、 残骸)，靖断裂。血管内皮细胞肿胀，间质血管血栓，内皮 细胞、周围细胞水肿。2. 5筋膜室内压力与肌肉病理变化之间的关系：根据各 个筋膜室的压力分为三组，压力大于4. 0 kPa以上的为一组 (16个筋膜室)，3.04.0 kPa为第二组(27个筋膜室)， 压力低于3.0 kPa为第三组(35个筋膜室)。然后分别观测 其电镜下表现。病理的损伤改变以肌丝的变化为标准，正常 或仅仅有肌膜下肿胀为1 ,肌丝水肿为2 ,肌丝断裂为 3 ,肌丝融合成群并出现细胞器的改变为4。与压力变化 的关系见表1O表1各筋膜室压力与病理变化(例)组别例数1 2 3 4第一组1601411第二组273699第 三组35
8、191240合计7822191720注：与第一、二组 比较，P0. 053讨论3.1手筋膜室的解剖特点：根据所测定的压力的大小， 我们根据病理的结果，将3. 0 kPa作为临界切开的标准，低 于3. 0 kPa作保守治疗，而不是传统的30 mm Hg (1 mm Hg=0. 1333 kPa)o在临床应用中在进行腕管或指根切开松解 的时候，我们同时做正中神经或指神经的探查松解手术，对 手部运动和感觉功能的恢复取得了良好的临床效果。3.2诊断和切开的手术指征：我们从病理结合临床治疗 来综合分析，发现当手筋膜室的压力达到3. 0 kPa以上时， 就会出现肌肉内细胞器的改变，主要包括肌丝的水肿，断裂
9、, 甚至融合成团，毛细血管内皮细胞的水肿变形，管腔血栓形 成，线粒体的损伤改变等。从本组所测量的78个筋膜室的 压力中发现，微循环和细胞器的损伤程度与压力成正比，3.0 kPa压力以下的肌丝损伤情况与3.0 kPa以上的比较，差异 有统计学意义(P0. 05)o因此在临床治疗上，我们将 高于3. 0 kPa的筋膜室切开减压，以减轻肌肉的进一步损伤, 而低于3.0 kPa的作保守治疗，所取得的良好治疗效果也支 持了上述的观点2。3.3压力测定在临床治疗中的意义：手部的骨筋膜室综 合征发展迅速，肌肉细小，主要操控手的精细活动，一旦肌 肉神经发生坏死，则功能难以恢复，后果十分严重。早期诊 断是治的前
10、提，骨筋膜室综合征是创伤后的严重并发症之 一，如处理不及时，往往导致肢体坏死或引起急性肾脏功能 衰竭危及生命。因此，必须做到早期诊断和及时处理。应根 据一系列体征及症状，结合筋膜室测压并且通过实验室检查 结果综合分析，尽早得出明确的诊断以便及时采取相应防治 措施。早期切开减压，骨筋膜室综合征，一经诊断，就应该 早期切开减压，否则就会后遗不同程度的伤残，甚至危及生 命。4参考文献1 黄悦，黄玲，范顺武，等手腕部骨筋膜拜室综合征 的诊断和治疗J.浙江医学,2003,25 (2): 352.2 黄东辉，端木群力，杨明.B-七叶皂貳钠治疗骨筋膜 室综合征的疗效观察J.浙江中西医结合杂 志,2002,12(1):103.
