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1、临床医学论文手部严重挤压伤手术治疗分析【关键词】手部严重挤压伤手术治疗2002年12月至2006年4月作者收集31例手部严重挤压伤患者,经早期切 开减张术手术治疗取得满意效果;现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料31例患者,男22例,女9例;年龄663岁,平均38岁。受伤原因:均为滚 筒、机器、重物等直接暴力所致,其中合并掌骨骨折23例。所有患者就诊时间 为伤后lh2d且均无明显软组织裂口,呈手部肿胀剧痛,皮肤张力高、压痛, 手指不能主动活动,被动伸指时剧痛。1.2治疗方法确诊后行手术治疗。在臂从神经阻滞麻醉下,上臂应用止血带,结合骨折位 置做减张切口。一般于手背相邻掌骨骨折对应掌骨间隙或
2、间隔一间隙作2、3个 纵形减张切口,间距约2cm,若伴有掌骨骨折,同时行骨折内固定术,再于固定 好的掌骨干两侧分别纵向切开背侧骨间肌筋膜,随后将背侧骨间肌向橈侧或尺侧 牵开,显露京侧骨间肌,分别纵向切开其表面肌筋膜,彻底松懈京、苗侧每块骨 间肌筋膜室。必要时于大鱼际肌橈侧及小鱼际肌尺侧行23处约lcm纵切口, 每处切口间隔0.5lcm,分别纵向切开大、小鱼际肌表面肌筋膜。在大鱼际肌筋 膜切开后,牵开拇短展肌及拇短屈肌,暴露拇收肌,切开其表面肌筋膜。松开止血 带,充分止血。生理盐水冲洗创面,凡士林纱布覆盖。术后抬高患肢,应用脫水 制剂,抗血栓药及抗生索抗感染,同时加强营养。术后35d疼痛明显减轻
3、后, 进行手部功能康复练习。2结果31例患者术后均未出现皮肤坏死,其中缺损植皮、感染各1例,随访312 个月骨折伤口愈合良好。无爪形手畸形,按照手外科学会手部功能评 定试用标准1丨:优19例,良10指,差2例,总优良率94%。3讨论3.1病因手部挤压伤常由于机器滚筒、重物等挤压造成多发性骨折脫位,大面积软组 织挤压挫裂伤,直接或间接造成手部严重水肿坏死、瘢痕挛缩,对手的功能影响 较大。手部由掌骨、掌及背侧深筋膜形成4个潜在的腔隙,几乎闭合而缺少弹性, 手部的骨间肌、蚓状肌分居于骨筋膜室内,并充满其间隙,其血液供应来自掌浅 弓及掌深弓。当手部受严重的挤压后,发生广泛的毛细血管损伤,血管壁的通透
4、性增高,大量的血浆和液体渗入组织间隙,形成水肿,由于骨筋膜管的约束,不 能向周围扩张,造成骨筋膜室内的压力增高,静脉及淋巴回流受阻,使得毛细血 管的内压增高,渗出增多,进而骨筋膜室内的内容物更增多,内压进一步增高, 到了一定程度即可导致微循环障碍肌肉、神经缺血,而肌肉缺血又可彳吏肌肉内 的毛细血管渗透性增加而加重水肿。如此反复,形成缺血水肿的恶性循坏。神经 缺血1224h即可发生不可逆损害,肌肉缺血812h即可产生永久性的功能障 碍或功能丧失2,甚至因肌肉坏死后分解肌红蛋白和K+等毒素造成急性肾功 能衰竭,危及生命。因此,本病的早期诊断及正确处理至关重要。3.2切开时机早期诊断十分关键。手挤压
5、由于患者受伤后就诊及时,受伤时间短,患手 血管受压,血流缓慢,肿胀并不明显,容易延误诊治。首先,从临床表现尽早发 现,崽者一般自觉疼痛剧烈,手指麻木兼刺痛;京心凹陷消失隆起,手韋手背高 度肿胀,皮肤无弹性、手指指间关节微屈,被动伸曲手指均可引起剧烈疼痛,需 要及时切开。其次,Whitesides法测定组织压能较早于临床表现发现,更好的 掌握手术时机。若组织压升高明显,距患者舒张压1030mm也时表明组织血液 灌流远远不足,需要切开减张。3.3治疗方法一旦明确诊断急性手部骨筋膜室综合征,最有效的治疗是彻底的深筋膜切开 减压,于手掌背每相邻两掌骨间做切口,切开深筋膜,必要时切开肌膜,切口暂 不缝合
6、,待肿胀消退后再二期缝合或植皮修复创面3。但是亦有报道对于早 期骨筋膜室综合征用20 %甘露醇250ml静滴,必要吋2h后再重复使舟,严密观 察及活血化瘀等非手术治疗部分患者后,手指可轻微主动活动,被动伸指时疼痛 明显减轻,组织间压下降,最终痊愈,无后遗症,取得了一定疗效,可使患者免 于手术4。作者临床治疗发现,一般患者伤后8h左右局部组织肿胀已经较明 显 2448h组织肿胀尤甚,本组患者均在48h内采取切开减张法,712d肿胀 巳基本消退后行创面缝合术,效果理想。因此适吋、及吋手术是防止友肤软组织 坏死的一个关键,能有效防止并发症的发生,降低医疗费用,减少医疗纠纷。有 些年青医生缺乏经验,在
7、处理这类疾病时不能全面了解病情,患者就诊时若无明 显骨折移位,即以石膏托外固定,缺乏必要的观察和下一步处理,可造成许多不 必耍的医疗失误和纠纷。另外,对手部严重挤压伤患者的骨折应该予以必要的固定,以减少骨折移位 所占有的容积,肌腱进行吻合,利用抗生素,脫水剂来抗炎消肿,同时注意观察 创面,加强换药,进行功能锻炼,避免术后手部功能受限。总之,在治疗手部严重挤压伤时采取切开减张的手术方法,能有效防止皮肤 软组织坏死,降低致残率,有利于患者肢体功能康复,不失为一种可行的治疗方 法。【参考文献】1潘达德,顾玉东,侍德,等手外科学会上肢部分功能评定 试用标准中华手外科杂志2000,16(2) : 1301352张文武,李董手部外伤.危重病医学.天津:科技翻译出版公司, 1996.137-139.3李敬矿,黄潮桐,谢广中闭合性多发掌骨骨折并发急性手部骨筋膜室综合征的处理.中国矫形外科杂志2005,13(1) : 2426.4陆裕朴,胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005.355.