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1、老年健康综合评估能力评估一、日常生活能力（过去 7 天，老人为独立生活而每天必须反复进行的最基本的、具有共同性的身体动作群）1.进食指用餐具将食物由容器送到中、咀嚼、吞咽等过程10 分可自己独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如提醒用餐、协助把持餐具、关注用餐等）0 分需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡5 分准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分在洗澡过程中需他人帮助（如提醒洗澡、关注洗澡过程、搓背等）3.修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸5 分可自己主动、独立完成0 分需他人帮助需他人帮助（如提醒、督促、关注以及协助操作等）4
2、.穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等10 分可主动、独立完成5 分需部分帮助能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链，提醒更换衣物等）0 分需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10 分可主动、独立完成5 分偶尔失控（每周少于 1 次），或需要他人提示0 分完全失控6.小便控制注：已在医疗评估中完成10 分可自己控制小便5 分偶尔失控（每天少于 1 次，但每周大于 1 次），或需要他人提示0 分完全失控，或留置导尿管7.如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水10 分可自己独立完成5 分需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水、整理衣 裤、提醒/叫醒如厕，引领
3、如厕等）0 分需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15 分可自己独立完成10 分需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助）0 分完全依赖他人9.平地行走15 分可自己独立在平地上行走 45 米10 分需部分帮助（因身体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等 问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖助行器等辅助用 具）5 分需极大帮助（因身体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等 问题，在较大程度是依赖他人地搀扶，或坐在轮椅上自行移 动）0 分完全依赖他人10.上下楼梯10 分可自己独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶）5 分需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯
4、、使用拐杖等）0 分需极大帮助或完全依赖他人11.日常生活活动总分12.日常生活活动分级0 能力完好：总分 100 分1 轻度受损：总分 65-95 分2 中度受损：总分 45-60 分3 重度受损：总分小于 40 分二、精神状态（老人在认知功能、行为、情绪等方面的表现）1.认知功能注：已在医疗评估中完成测试问题“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟实验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”（2）记忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： 、 、 （不必按顺序）0 分画钟准确（画出一个闭锁圆，指针位置准确，
5、且能回忆出 2-3 个词）1 分画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），且能回忆出 0-1 个词2 分已确诊为认知障碍，如老年痴呆2.攻击行为0 分无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分每月有几次身体攻击行为，或每周有几次言语攻击行为2 分每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为3.抑郁症状注：已在医疗评估中完成0 分无1 分情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分有自杀念头或自杀行为4.精神状态总分5.精神状态分级0 能力完好：总分 0 分1 轻度受损：总分 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分三
6、、感知觉和沟通（老人在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力）1.意识水平0 分神志清醒，对周围环境警觉1 分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体 时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2 分昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时 可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激減弱后又很快进入睡眠状态3 分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回进和痛苦表情：处于深昏迷时对剌激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）2.视力若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估注：已在医疗评估中完成0 分能看清书报上的标准字体
7、1 分能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3 分辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4 分没有视力，眼睛不能跟随物体移动3.听力若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估注：已在医疗评估中完成0 分可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1 分在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3 分讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4 分完全听不见4.沟通交流包括非语言沟通0 分无困难，能与他人正常沟通和交流1 分能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮
8、助2 分表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3 分不能表达需要或理解他人的话5.感知觉与沟通总分6.感知觉与沟通分级0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 01 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2， 或沟通评为 1。2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3， 或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下。3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评 为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷五、社会参与（老人与周围人群和环境的联系与交流的能力）1.生活能力0 分除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿
9、戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务1 分除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2 分个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3 分个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱4 分个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助2.工作能力0 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2 分原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3 分对熱练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4 分对以往的知识或技能全部磨灭3.时间/空间定向0 分时间观念（年、月、日
10、、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路 线2 分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4 分无时间观念；不能单独外出4.人物定向0 分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子、侄女 等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2
11、分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3 分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4 分只认识保护人，不辨熟人和生人5 社会交往能力0 分参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1 分能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2 分脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3 分勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4 分难以与人接触6.社会参与总分7.社会参与分级0 能力完好：总分 0-2 分1 轻度受损：总分 3-7 分2 中度受损：总分 8-13 分3 重度受损：总分 14-20 分六、补
12、充评估信息1.老年痴呆（0）无（2）中度（1）轻度（3）重度2.精神疾病（1）精神分裂症（4）分裂情感性障碍（2）双相情感障碍（5）癫痫所致精神障碍（3）偏执性精神障碍（6）精神发育迟滞伴发精神障碍3.跌倒（近 30 天内）（1）发生过 1 次4.噎食（近 30 天内）（1）发生过 1 次（2）发生过 2 次（2）发生过 2 次（3）发生过 3 次及以上（3）发生过 3 次及以上5.走失（近 30 天内）（1）发生过 1 次6.自杀（近 30 天内）（1）发生过 1 次（2）发生过 2 次（2）发生过 2 次（3）发生过 3 次及以上（3）发生过 3 次及以上7住院（近 30 天内）（1）从医院刚出院， 处于疾病恢复期身份关系/岗位签名日期信息提供者-填表人-
