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1、综合评估入住登记表入住编号姓名性别男女年龄照片国籍出生日期-籍贯常住类型户籍非户籍民族汉族 其他： 政治面貌婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻情况证件类型证件号码文化程度文盲半文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详原单位原职业居住地址联系地址及电话保证人姓名/名称关系电子邮箱证件类型有效证件号码单位地址联系方式家庭地址联系方式联系人姓名关系单位家庭地址手机号医保定点医院社保卡号医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险全公费新型农村合作医疗商业医疗保险全自费其他经济来源退休金/养老金子女补贴亲友资助其他补贴： 入住前住处家（独居配偶 子女 保姆 其他： ） 医院其他养老机
2、构（名称： ,入住时间： 离开原因： ）入住机构原因本人声明本登记表之各项内容均属实，如有变化，及时通知社工部。信息提供者签字：与住户关系：身份关系/岗位签名日 期填表人-审核人YCYL-SG-1-007个性化信息表YCYL-SG-1-008入住编号-姓名性别男女年龄民族宗教信仰方言喜欢的称谓日常生活入住前生活环境居住房屋： 楼房有电梯楼房无电梯平房其他：朝向： 南北东、西采光： 好一般差厕所： 自家卫生间公共厕所适老设施：有无居住环境自我评估： 满意一般不满意移动方式步行（步态不稳健稳健）搀扶 轮椅 拐杖假肢 助行器 卧床其他： 睡眠作息时间起床午休夜眠夜间睡眠模式整夜安睡会醒，原因：如厕声
3、音干扰灯光恐惧其他： 请列明能使自己安然入睡的条件（如：开夜灯入睡，枕头等） 声音：在意 不在意光线：在意 不在意其他： 饮食习惯主食偏好面食米其他 副食偏好荤素均衡荤食为主素食为主其他： 口味偏好淡咸辣甜其他： 辅食偏好上午茶（9:30-10:30） 咖啡茶 点心水果其他：下午茶（15:30-16:30）咖啡茶 点心水果其他：其他： 特殊需求无软 碎糜流食 半流食其他： 忌口酸 辣 甜其他： 体育锻炼锻炼频率：不锻炼每周3 次每周3 次每天每次锻炼时间：半小时半个小时坚持锻炼时间： 年锻炼方式：走路跑步打太极/八段锦广场舞其他： 烟酒嗜好吸烟状况：从不已戒烟 （戒烟了 年）吸烟（ 年，每日
4、支）饮酒状况：从不偶尔经常每天（每日两）近一年有无醉酒： 无有已戒酒 （戒酒了 年）饮酒类型：白酒啤酒红酒黄酒其他： 其他生活习惯喜欢的沐浴方式淋浴擦浴其他： 频次：夏季：1 次/天3-4 次/周2-3 次/周1 次/周冬季：1 次/天3-4 次/周2-3 次/周1 次/周拒绝接受新环境其他： 社交/活动活动参与不喜欢选择性喜欢喜欢其他：单独活动与亲友活动集体活动喜欢安静喜欢热闹兴趣/爱好唱歌舞蹈弹琴台球乒乓球摄影宗教仪式书法阅读棋艺上网手工艺电影学习新知识其他： 特长/专长唱歌舞蹈弹琴台球乒乓球摄影书法棋艺手工艺其他： 纪念日（自愿填写）社会事件近期是否发生对生活有重大影响的事件：无有： 教
5、育/家庭（自愿填写）最高学历的学校及学位荣誉、表彰平生最感到骄傲的事婚姻状况结婚日期婚龄配偶姓名年龄子女姓名性别关系居住地男女男女男女其他身份关系/岗位签名日期信息提供者-填表人-附录B.1 客户入住标准1、 原则上年龄满 55 岁的人员2、 具有按时足额支付押金与费用的能力3、 能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定4、 不具有以下一种或多种情形：4.1 疾病的急性期或不稳定期者；4.2 患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行为等；4.3 患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。4.4 患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；4.5
6、 患有严重的压疮（度以上），须配合药物及外科治疗的；4.6 客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：l 不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的l 卫生习惯不良：没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。l 不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。4.7 为临终关怀入住的。4.8 存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。说明：传染病防治法规定的传染病及分类甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、 麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病。
