腹腔镜直肠癌手术的研究进展和发展趋势摘要：腹腔镜直肠癌手术己逐步代替传统的开腹手术，国际各医学 研究中心通过大量的临床随机对照实验证实其具好良好的疗效，本文将回 顾分析以往腹腔镜直肠癌手术的研究进展，并对未来的发展趋势作以预 测关键词：腹腔镜；直肠癌手术；研究进展直肠癌是近年来发病率及死亡率较高的一种疾病，开腹手术是治疗直 肠癌的经典方法，但是自1990年JocobsEl］进行第一例腹腔镜下右半结肠 切除术后，腹腔镜治疗结肠癌手术开始在全世界范围内不断开展，且逐渐 趋于成熟随后Kokerling也成功的完成了腹腔镜下的低位直肠癌手术， 腹腔镜直肠癌手术以其创伤小、恢复快、并发症少、恢复快及疗效好等优 势开始迅猛发展现将简单介绍腹腔镜直肠癌手术的方法，总结近年来临 床研究的进展，并对其发展趋势进行预测一、腹腔镜直肠癌手术的方法研究现阶段临床上治疗直肠癌的手术方式基本分为传统的开腹手术及腹 腔镜手术两种，而腹腔镜器械的发展使腹腔镜直肠癌手术成为可能，广阔 的操作视野和精准的操作范I韦I都己成为腹腔镜直肠癌手术的优势所在手 术方法为先将气管内插管后全麻，放置导尿管，仰卧位在脐环下缘lcin 处进行切口，穿刺建立气腹，气压约达13-15 mmHg,后置入Trocar0在腔镜监视下在腹的两侧分别置人5 mm. 12 mm Trocaro为便于显露盆腔, 女性直肠癌患者需缝扎子宫两角悬出于下腹壁，距肿瘤10 cm的近端肠管 用纱带结扎，肚门插管注入含5-Fu的蒸饰水200 mLo在腹腔镜直肠癌手术中根据切除部位的不同常分为腹腔镜下直肠低 位前切除术（Dixon术式）、腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术 式）及腹腔镜下腹肚门直肠切除术（Parks术式）。
Dixon术使用吻合器行 直肠吻合；Parks术在会阴距齿状线0. 5cm处切除直肠，并将直肠与乙状 结肠拖出，与肛管行端端吻力，并要保证无张力，吻合后需重新建立气腹, 并观察分腔内是否有出血现；M订es术则沿直肠系膜向下游 达肛尾韧带， 在左侧腹取4cm切口拖出肠管，切断乙状结肠上段，近端纳入腹腔，于标 本出口做造痿现阶段腹腔镜直肠癌手术均采用以上方法，其出血量少， 创伤面小，伤口恢复较快，口能够更准确的选择盆筋膜脏层和壁层之问的 间隙，消除小骨盆内盲区，放大视野；但与此同时，进行此手术也需要有 较高的专业技术能力，对器械的要求也很高，进而增加了手术费用二、腹腔镜直肠癌手术的研究现状腹腔镜手术的广泛应用依赖于腹腔镜器械的发展，先进的手术器械和 设备的更新是腹腔镜手术优于开腹手术的关键从最初的具有广阔视野的 三维立体腹腔镜的应用到20世纪90年代中期新型切开止血设备谐波超声 刀的开发利用，再到各种吻合器、切割器等新器械的研制都在逐步的解决 腹腔镜手术中遇到的种种问题，使腹腔镜手术逐渐成熟现阶段腹腔镜手术能否符合肿瘤根治性切除原则是腹腔镜直肠癌手 术最具有争议的问题，世界各国的研究中心通过大量的随机临床对照试验 针对腹腔镜克肠癌根治术与开腹手术的治疗情况进行了对比，总结出以下 几方面。
1、 出血量及输血率的对比研究出血是腹腔镜直肠癌手术中的重要因素，出血过多会严重影响手术视 野，无法看清正常的解剖间隙，有碍于手术的顺利进行，加大术者的心理 压力Kang等人［2］对直肠癌手术中的出血量问题进行了研究，结果表明 开腹组的出血量在150〜400ml左右，而进行中低位直肠癌术前同步放化 疗后腹腔镜组患者的出血量为100~300ml,明显低于开腹组；Braga等人［3］则进行了直肠癌手术中输血概率的研究，结果显示，腹腔镜组的输出 率为7.2%,而开腹组则高达26. 8%,明显高于腹腔镜组；在陈卫民［4］等 人的腹腔镜直肠癌手术疗效评价中，对比了开腹手术与腹腔镜手术的出血 量，证明开腹组明显高于腹腔镜组(P〈0.01或P〈0.05)2、 中转开腹率的对比研究中转开腹率是腹腔镜直肠癌手术可行性的一个重要指标，肥胖、肿瘤 外侵、肿瘤瘤体偏大和男性狭窄骨盆均能导致手术中转开腹率升高在较 早的CLASSICC研究⑸中转率为34%,随后Dulucq等⑹报道的218例病 例中的中转开腹率为12%,而Kim等［7］报道的312例直肠癌手术患者的中 转率仅为3%并且，随着学者们的研究发现，中转开腹的主要原因与身高 体重指数(BMI)及肿瘤的位置有关，梁建伟等［8］研究了肥胖对腹腔镜直 肠癌手术结果的影响，其根据T0TF标准将患者按BMT指数分为非肥胖组、 超重组及肥胖组，经过对三组患者的手术治疗，其中转开腹率分别为4. 0%、 13.5%和0,研究表明超重和肥胖患者直肠癌腹腔镜手是安全可靠的；Yamaoto等⑼报道的1073例直肠癌患者的中转开复率为7. 3%,多因素分 析显示BMI与肿瘤位置低需行低位或超低位前切除，中转开腹患者术中并 发症发生率为32%,明显高于未中转组3.5%,而术后并发症为43.6%,同 样高于未中转组的21. 1%03、远、近期并发症及生存率的对比研究腹腔镜直肠癌手术虽有众多优势，但同时也存在着多种并发症，例如 血管、肠管、膀胱、输尿管、肝脏、脾脏及神精的损伤，术后吻合口痿等。
Ng等［10］对579例腹腔镜乙状结肠癌和直肠癌切除术进行了观察分析，其 中近期及远期术后并发症发生率分别为18. 8%和9. 7%,中转开腹率为7. 4%, 5年及10年肿瘤生存率分别为76%、56%,结果表明，腹腔镜直肠癌切除 术有良好的远期效果COLOR［11］的一项研究对孤立结肠癌的腔镜手术和 开腹手术的三年无瘤生存率及总生存率进行了比较，结果显示两组在阳性 切缘率，清扫淋巴结数，并发症发生率及病死率方的类似的，总生存率无 显著性差异Simon等［12］对99个低位直肠癌的病人进行了长达90个月 的随访，结果显示腔镜组与开腹组术后并发症发生率、死亡率、长期生存 率均无显著性差别 4、术后生活质量的对比研究直肠癌病人术后生活质量主要包括性功能、排便情况、情绪等方面 王恺等［13］人对比分析了腹腔镜直肠癌根除术与开腹手术两种方法治疗 直肠癌患者的牛活质量，并探讨了腹腔镜直肠癌根治术保留盆腔自主神经 的可行性以及对术后性功能和排便功能的影响，结果显示，进行腹腔镜直 肠根治术的患者术后泌尿功能和性功能在术后一个月后即逐渐恢复，一年 后情况均优于开腹手术患者，而排便功能则无明显的差异研究表明腹腔 镜直肠癌手术能够取得同开腹手术相当的临床疗效，并且可以明显的提高 患者术后的生活质量。
三、腹腔镜直肠癌手术的发展趋势微创手术治疗己进入外科领域，其原则是在不影响疗效的基础上把损 伤程度降到最小，而从微创到无创的进化更是医学领域的一个新的突破 从腹腔镜直肠癌手术到单孔腹腔镜手术，再到经口然腔道内镜手术，可以 看做是由微创到无创的一个尝试近年來单孔腹腔镜下的肠道手术发展迅 速，但更多治疗的是良性疾病，在恶性肿瘤中还没有被广泛推广[14-15] 现国内外有部分学者在尝试运用单孔腹腔镜手术进行肠道恶性肿瘤的治 疗，其疗效及安全有效性还有待进一步的研究手术机器人技术也将是腹腔镜直肠癌手术的一个发展趋势，由于其操 作难度较大，对术者的临床经验及专业技术能力要求较高，因此此项技术 在腹腔镜直肠癌手术中可得到良好的应用近年来，己有相应的研究道报, 相关的对比研究显示，机器人辅助下的直肠癌手术是安全是有效的，其疗 效与普通的直肠癌手术相当，因此其不失为一个良好的发展方向[16]o总之，随着科学的发展,外科手术的技术在也趋于成熟,器械的开发 和完善也在手术治疗中得到了良好的应用，腹腔镜直肠癌手术有望成为直 肠癌手术的金牌标准参与文献：[1] Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colecmy) [J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1 (3)： 144-150.[2] 翁盛友，唐利全，刘贵生•腹腔镜结直发脾气癌根治手术的临床观察[J]・当代医学，2010, 16 (27)： 94-98.[3] Braga M, Frasson M, Vignali A, et al. Laparoscopicresection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis [J]. Dis Colon Rectum, 2007, 50 (4)： 464-471・[4] 陈卫民，梁盛佳，林灵，筹.腹腔镜直肠癌手术疗效评价的临床研究[J]・腹腔镜外科杂志，2013, 4 (18)： 289-293.[5] 肖仲贤，于杰，左峻林，等.腹腔镜直肠癌手术20例临床体会[J]・昆明医学院学报，2011, 32 (3)： 125-126.[6] 陈杰，钟克力，郭春华，等•腹腔镜直肠癌手术45例临床疗效观察[J]・中国医药导刊，2012, 14 (7)： 1157-1158.[7] Kim SII, Park I J, Joh YG, et al. Laparoscopic resecti on for rectal cancer： a prospective analysis of thirty-month follow-up outcomes in 312 patients [J]. Surg Endosc, 2006, 20(8)： 1197-1202.[8] 梁建伟，王征，周志祥，等.肥胖对腹腔镜直肠癌手术结果的影响[J]・肿瘤防治研究，2012, 39 (8)： 914-918.[9] 郑民华，马君俊.腹腔镜直肠全系膜切除术在中低位直肠癌手 术中的应用现状与展望[J]・中华胃肠外科杂志，2006, 9 (2)： 99-101.[10] Ng K H, Ng D C, Cheung H Y, et a 1. Laparoscopic resectionfor rectai cancers： 1essons 1 earned from 579 cases[J]・ Ann-Surg, 2009, 249 (1)： 82-86.[11] Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, et 且1. Survival afterlaparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer : long-term outcome of a randomized clinical trial [J]. Lancet Oncol,2009, 10 (1)： 44—52.[12] 赵刚，肖刚，黄美雄，等.腹腔镜结直肠癌根治与传统根治 手术疗效的临床比较[J]・中国现代普通外科进展，2005, 8 (5)： 294-296.[13] 李新源，韩晓鹏，刘宏斌.腹腔镜辅助结直肠癌的根治术的临床应用[J]・中国老年学杂志，2011, 31 (7)： 1244-1246.[14] Ross H , Steele S , Whiterford M , et al. Early multi-institution experience with singleincision laparoscopiv colectomy[J]・ Diseases of the Colon and Rectum, 2011, 54 (4)：187-192.[15] 吴硕东，苏洋，于晓鹏，等•单孔直肠癌Miles手术初步尝试[J]・中国微创外科朵志，2010, 11 (10)： 973-974.。