肝病治疗通络八法;慢性肝病系指以现代解剖形态学为基础的肝脏器官的慢 性疾病，包括慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、原发 性肝癌等一系列肝脏疾病[1],与中医的胁痛、黄疸、“积证”、痰饮（浊）、“气满”、“肝癖”、湿阻、症緞、鼓胀等病证相类 似临床多见黄疸、胁部胀痛/结块、肌肤甲错或面目黯黑、满闷、呕血、便血、水肿、腹部膨隆、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、舌质紫黯或有瘀斑瘀点、舌下静脉曲张/色暗红/有 小络脉形成、脉沉涩/滑弦等，且以病程长（半年以上）、病势 缠绵、病情复杂多样为其证候特点笔者以吴门医派临床大 师叶天士 “初为气结在经，久则血伤入络” [2]的络病理论指 导现代慢性肝病的临床实践，自觉受益匪浅，现漫谈心得以 冀与同道分享1络病病机概要；络病，络脉病证之简称, 是指各种因素导致络脉受阻、气血运行不畅所导致的一类病 变《灵枢？脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，指出了 络脉的分布是以经脉为纪、支横别出、从大到小，呈网状广 泛分布于脏腑组织之间，形成一个联络全身的网络系统叶 氏络病学说系指《内经》之“阴络”，阴络即脏腑隶下之络, 故叶氏又称其为“脏络”、“腑络”，其细小纤微，纵横交错于 周身，无处不达。
经脉之所以能“行血气，营阴阳”，“内灌 脏腑，外濡勝理”，主要是通过络脉来实现的，二者相辅相成、 自成体系由于络脉细小至微的解剖学特征，极易阻滞，如浩 淼江河，泥沙可下；涓涓细流，微尘亦塞当六淫外邪内侵，七 情劳倦过极，痰饮或瘀血内停，久病久痛，以及金刃跌仆均可 导致络病的发生络病的病因病机以虚、实夹杂为多，表现 为3种形式：一是气滞血瘀，痰阻络脉气为血之帅”，“气 行则血行”，气郁、气虚，血行不畅，其在于经者多滞、络者 多瘀，新病多滞、久病多瘀'‘阳化气”，气不化津，津液不布 则为痰为饮，痰饮作为病理产物之一，无论有形无形均会影 响气血之畅行详言之，无形多伤气机而致郁，有形多伤血络 而致瘀，且先瘀其络、后瘀其经，终致症痕积聚；二是络脉空 虚和/或经气不足络虚不容，邪更有时”，络脉虚损是邪气 内侵的条件，络气不足、邪气易凑，诸邪入络、留而不去者, 每致络伤，常为痰凝、血瘀等而因虚而致实络脉既为经脉 之分支，络血必赖经气之发动，“气行则血行”，经气虚则络 气虚，络气虚则留邪而易瘀如《读医随笔？虚实补泻论》谓:"叶天士谓久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有 瘀凝三是络脉损伤主要是由于外伤或体内痰瘀等病理 因素，直接导致络脉损伤。
2慢性肝病证候分析；慢性肝病 虽为现代医学病名，中医无是名而有是证其特点为：第一, 病程冗长，缠绵难愈，'‘久病入络”叶天士明确指出："久发 频发之恙，必伤及络”，“病久气血推行不利，血络之中，必有 瘀凝，故致病气缠绵不去”，“经年累月，外邪留着，气血皆 伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃 沉病第二，慢性肝病符合“久痛入络”等血瘀的临床特征 慢性肝病因其具体病的不同而复杂多样，但多有胁部胀痛、 胁下结块、黄疸、满闷、呕血、便血、水肿、腹部膨隆、肌 肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、舌质紫黯 或有瘀斑瘀点、脉沉涩/滑弦等，其中久痛、结块、出血紫黑、 舌脉等主要征候符合瘀血证的表现；第三，生理特点与病理 基础慢性肝病的病位主要在中医的肝脏或和肝脏有关，肝 藏血而为多血之脏《医学发明》说：“血者，皆肝之所主，恶 血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也叶天士 曰：''络乃聚血之所”，故多血者多络，多络者多血"邪之所 凑，其气必虚”，正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日 久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏邪毒、 瘀血、痰浊、虚（损）之间相互影响，肝络遂成慢性肝病之病 所。
3通络八法在慢性肝病中的应用；现代肝病研究认为, 肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理学基础，常伴有炎症并 可发展为肝硬化而基础研究发现，炎症、纤维化与中医辨 证分型相关，如将肝组织炎症分为G0〜2和G3~4两个级度，肝 组织纤维化分为S0〜2和S3〜4两个级度气分证主要分布在 G0~2、S0~2级度，血分证（瘀血阻络证及瘀血阻络兼湿热中 阻、瘀血阻络兼肝郁脾虚、瘀血阻络兼脾肾阳虚证）主要分 布在G3~4、S3~4级度[3],揭示了炎症、纤维化严重者多属 于瘀血阻络的络病之特点笔者2009年〜2011年对本院156 例慢性肝病进行肝纤4项、影像学检查和部分病例的肝活检, 发现均有不同程度的肝纤维化，而且病程、血瘀络阻证候与 纤维化程度呈正相关与当代肝脏病学术权威 ScittlFriedman '‘肝脏有慢性炎症，就一定有肝纤维化病变” 的论断相一致肝纤维化是渐进性、可逆性的，故慢性肝病 的积极、有效治疗是阻断病情发展的需要美国Hanspopper 教授指出：“谁能阻止或减慢肝纤维化,谁就能治愈大多数肝 病循证医学证明，活血化瘀的行气血、化瘀滞、通经络, 能改善肝脏血液灌流与微循环，可以减轻肝细胞炎症、促进 肝细胞再生、防止和逆转肝纤维化等，与“病在血，调之络” 的治疗法则颇为相通。
叶派显学人物吴瞩认为，“肝主血，络 亦主血……肝郁久则血瘀，瘀者必通络”，提出“治肝必治络” 的主张，具体运用归纳如下3. 1和血通络法和血通络法在 慢性肝病中主要用于慢性乙肝携带、慢性肝炎无黄疸型和肝 纤维化、早期肝硬化肝功能代偿期、无严重并发症者，其证 可见胁痛（胀痛为主、时刺痛不移），胸闷喜太息，暧气不畅, 抑郁、情绪波动时症状加重，舌淡紫、脉见弦象"气行则血 行”，不仅能恢复气血运行之常态，更是治疗肝络病的突破口, 叶氏临证之遣方用药，讲究四气五味，其论“辛以通之，非辛 香无以入络”本文所述八法中均需加入辛味行气之品，因辛 香所以走窜，故行气和血是为通肝络的基本治法，而且辛香 无通络贯穿于肝病络治之全过程另需强调的是，欲行气者 务以疏肝为要，因肝为风木之脏，喜条达舒畅，主疏泄，助气 机之升降和主藏血、动态调节血流量；病理方面，因肝失疏泄 而气滞络阻者更为常见《血证论》谓：“肝属木，木气冲和 条达，不致遏郁，则血脉得畅”；再者，欲以通络者，必用血分 药，因血在脉中，故用血分药，脉之细微者为络，活血之品与 辛香入络之气分药合用，即为入络药，而成和血通络之治 3.2辛润通络法所谓“辛润通络”，即攻实不忘其虚，适用于 气血不足、体虚络伤之证。
其证可见胁下隐痛如刺，面色不 华,爪甲不荣，精神倦怠，齿、肌覷（血色黯淡不鲜），女性经 少经闭，舌质黯淡有紫气、脉细涩辛味宣络，“有却病之能” 辛者，散也，疏肝理气之品味多辛香慢性肝病既久，藏血之 体受损，肝脏脉络不能充盈，运行艰涩，停蓄留滞，瘀血成矣 而单用辛药“无补虚之益”，故当辛行之中兼能润血,实乃补 肝体而强肝用之意叶氏用药多选用桃仁、当归、薙白、青 葱管、旋覆花、柏子仁、新绛等以“通补脉络”润血络须 先补气血补气非但可以生血，气血旺盛则血行得畅，血行则络不滞；且养血之品多质厚而滋腻，有碍脾胃之运化，易于阻 遏气机，补气有利于气机之发动同时，养血必须健脾，因脾 为气血生化之源，脾胃健则气血充，肝体亦得其所养血气充 盈，气机得畅，血络自和3.3凉血清络法慢性肝病乃“湿 邪、火热、血瘀、疫毒”等病理因素互虐为患然其要者, 则是湿毒蕴结血分而致肝络瘀滞朱丹溪谓：“血受湿热，久 必凝浊”叶氏将湿热蕴结既久者归属于“络脉中凝瘀蕴热” 湿热瘀毒证的临床表现具有口干、口苦、胁肋、脱腹胀痛或 刺痛，疲劳乏力，或低热，或血，或尿黄，或身目俱黄，黄腻 苔，舌质偏红、黯红，或有瘀点瘀斑，脉弦细或数，甚至抽搐烦 躁、神昏请语等共同特点。
治疗可以外感温热病入营伤络辨 治，即所谓“直须凉血散血”，对于毒瘀兼夹阻络，叶氏创清 络宣通之法，多用犀角、生地、玄参、丹皮、连翘、郁金、 丹参、赤芍等清热解毒兼有活血化瘀之功的药物，并配以辛 润通络之品，使毒去瘀化而病自愈而动血、出疹、发斑，则 是温邪入于血络的重要症状，而内闭神昏，亦为邪陷血络所 致叶氏“当清血络以防内闭，然必大用解毒，以驱其秽”， 用药多以牛黄、至宝、紫雪以及犀角、生地黄、元参、银花、 连翘之类总之，苦寒解毒，甘寒清热，咸寒保津，苦燥化湿, 辛散通络之品为其常用，但苦寒、甘寒、咸寒须佐辛散，防“血 得寒则凝”之弊，所谓“凡用清凉，须防冰伏”；苦燥、苦寒、 辛散须佐甘润，慎防伤阴动血，所谓“凡用苦辛，当防燥动” 3.4虫蚁通络法虫蚁通络法主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝 及其所导致的重度肝纤维化、肝硬化、肝脾肿大、肝内胆汁 郁结证者症见胁痛而不移及症痕、黄疸、痞块，或兼腹水、 癌肿、舌紫脉涩等传统认为，虫类药体阴用阳，取类比象于 肝而常用于肝络病虫蚁峻烈之性远胜常规草木之品，升降 攻逐而直捣络所王旭高善治肝病，往往注意"参入搜络方 法”叶天士曾高度评价为“取虫蚁有四：意谓飞者升，走者 降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。
虫蚁峻烈之性远胜常规 草木之品，欲其速而缓其用，故多用丸散；虫蚁入汤剂气味太 重而易伤胃气，古人以丸散，现多入胶囊；虫蚁之品有一定的 “毒”性，须经特殊炮制；同时必须强调的是，虫蚁通络必须 与活血化瘀法联合使用，才能使气动血活而散络之结3. 5 缓中通络法缓中通络法源于张仲景治疗“五劳七伤”、“内有 干血”之法肝病日久不愈，病及血分，停积于体内，进一步 发展成“干血”（久积则肝体血络瘀血阻滞）瘀血内停，妨 碍新血的生成，非但肝体不荣，且可由局部影响至全身，肌肤 亦失养而粗糙如鳞甲状（“肌肤甲错”），两目夺精而灰滞黨 黑治宜邪正兼顾，补虚扶本与活血通络并施，即所谓“缓中 补虚”，旨在祛瘀生新或曰推陈致新方用大黄 虫丸（《伤 寒论》），峻剂丸服，意在缓攻，可收“扶正不留瘀、祛瘀不伤 正”之功所谓缓中通络法，与虫蚁通络法有相近之处，即均 用虫蚁，然缓中通络，用虫蚁同时补虚，为攻补兼施、扶正祛 邪之法，多用于治疗“至虚”与"盛候”夹杂之证3.6祛 痰通络法祛痰通络法适用于痰瘀阻滞肝络之证慢性肝病中 主要用于慢性肝炎、脂肪肝、肝内胆汁郁结症、肝纤维化、 各期肝硬化而无大量腹水、消化道大出血、肝性脑病等严重 并发症者。
《关幼波临床经验选》中指出：“痰阻血络，可以 引起黄疸、症积、痞块等多种病证慢性肝病最首发、最 常见的是肝郁气滞、脾困湿阻《读医随笔》曰：“肝气久郁, 痰瘀阻络津、气、血均由脾胃化生，津血同源，痰瘀相关, 痰瘀可互相转化痰可因瘀而生，痰亦可化为瘀如《赤水玄珠全集》指出：“津液者，血之余，行乎脉外，流遍一身，如 天之清露，若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上 下，无处不到祛痰通络之治的重要性，正如关幼波所云:“由于痰血互相胶固，痰阻血难行，血凝痰难化，所以治痰必 治血，血活则痰化，活血必治痰，痰化血易行关于温化痰饮 与活血化瘀两法的联合应用，应根据痰、瘀的动因、先后、 轻重、缓急规范、灵活用药，然二法均以行气温通为基础，即叶氏的辛温通络法的延伸应用3.7理水通络法理水通络 法在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代偿、肝 硬化腹水者病水通常认为，与肺、脾、肾三脏失调所致，然 而属于"阴”质之水液的运行有赖于气的气化《血证论》 谓“水质一停，则气便阻滞”，病久则气滞络阻，故病水与肝 络病亦密切相关《灵枢？水胀》曰：“臓胀”为“腹胀身皆 大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起”，“腹筋起”之筋起实为肝 络瘀阻，为血鼓病水之外候；血瘀亦常致水病，《张氏医通》 指出“血薄血浊能致水”，《医门法律》也指出“瘀血化水, 赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣”，赤缕外 现即为肝络病，为治（理）水与和血通络法联合应用提供了理 论依据。
理水通络法之通络因病程既久，故多以虫蚁通络或 兼缓中补虚，或以辛温行气治其急，或以益气补虚为本；理水 之法则有轻重缓急之分：轻者淡渗、重者攻逐、缓。