高血压病诊断治疗的进展

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1、高血压病诊断治疗的最新进展高血压病诊断治疗的最新进展 南京鼓楼医院心李锡明心脑血管疾病是当今人群死亡的重要原因Z-O而高血压在脑卒中，冠心病、心力衰竭等 病征的发病机制方面占启T分重要的地位。在我国高血压的发病率和患病率均有显著的增 长，根据流行病学资料估计我国高血压患病人数约1.6亿。因此高血压的防治一直是国际医学界的重要研究课题。随着长达数十年的流行病 学及各种大型临床试验研究，人们对高血压的各种危险因素及简血压与冠心病、糖尿病等的 相互影响以及高血压对靶器官特别是心、脑、肾损伤的机理都冇了一个较为深入清楚的认识。 在这个基础上1998年底（1998年9.29-10.1）在FI本召开了笫七

2、届世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/1SH）的高血压大 会，确定了 WHO/ISH 高血压治疗指南（WHO/ISH Guidelines for the Management of hypertension）o 1999年公开发表了这一指南。这一指南颁布是高血压防治工作的里程碑，是 20世纪高血压防治研究的总结。该指南在以下儿个方面有较为突出的特点：（1）明确了诊 断髙血压的水平。（2）治疗高血压要达到的口标水平。（3）根据血压水平参考靶器官损伤程 度及与高血压密切冇关的临床病症确定危险分层。（4）明确影响预后的各种因素，将心血管 事件发住频率紧密地和高血压患者的预后相联系，并特别关注合并

3、糖床病的高血压患者。（5） 全而提出了高血压的防治方案。这个指南经过近几年的临床实践及出现了新的和关临床实验 结果，WHO/ISH于2003年乂发布了新指南。我国根据2003年美国发表的JNC训、2003 年欧洲高血压指南、WHO/ISH 2003年指南及我国的实际情况于2004年10月在北京发布了 中国高血压指南的实用本，这个指南与WHO/ISH的指南-内容相似。以下就该指南的有关内 容及高血压治疗11的有关问题做一介绍。一、高血压的诊断与分类1、高血压的定义:收缩压（SBP） 140mmHg或和舒张压（DBP） 90mmHgo在1999年指南以前WHO及我国关于高血压的定义均是 SBP&g

4、t;140mmHg,DBP>90mmHgo虽然，选择某一血压水平作为高血压标准是人为的， 但是这一概念性的变化是有重要含义的。下而提到的正常血压，正常高值以及I级、2级、 3级高血压的分类充分反映了 20世纪高血压流行病学及临床研究成果即血压水平和脑卒中, 冠心病发病的危险性在一定程度上是呈连续线性关系的。2、高血压的分类：见表1表1根据血压水平的高血压定义和分级类型收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压& It; 120<80正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重

5、型）180110单纯收缩期高血压1403.3血肌酹轻度升高（男115-133,女肾脏疾病：糖尿病肾病,mmol/L、HDL28kg/m2视网膜病变：出血或渗出，视C反应蛋白lmg/dl渗出,糖尿病乳头水肿*器官损害相当于以前WHO制定的2期高血压，和与高血压有关的相关疾病相当于以 rnJ WHO的3期高血压。表3定量预后的危险分层其它I级2级3级危险因索（轻型高血压）（中型高血压）（重型高iflL压）和疾病史SBP140-159 或SBP160-179 或SBP180mmHgDBP90-99mmHgDBP100-109mmHgDBP110mmHg I无其它危险因素低危中危高危II 12个危险因

6、索中危中危很髙危III 3个或以上危险因高危咼危很高危素或TOD或糖尿病IV与高血压有关的很高危很高危很高危相关疾病注：危险分层指10年 很高危组NO%。TOD指靶器官损害。从这2种表中我们看到指南高度重视影响高血压病人的各种危险因索；明确靶器官损害的 判断标准；有或无有关临床疾病是影响预后的重要指标；特别指出了糖尿病防治的重要性。 对预后的判断不但要看血压的分级水平而要对其进行危险分层。这一改变的结果使人们注 意到肓血压治疗成功与否不仅取决于血压下降水平，述要治疗和有效控制伴随的危险因素和 相关疾患。三、高血压降压FI标近年來，明确提岀治疗高血压病人的主要目标是要収得最大程度地减少心血管发病

7、和死广 的危险。由于心血管病事件的危险与血压Z间呈连续性相关，因此，血压被控制的冃标应该 是和血圧诊断标准一致，即将血压降到“正常高值”以下其至降到“正常,冰平。HOT研究结 果提供了这方而的依据。英国的UKPDS也证实了严格血压控制组主要心血管病的危险性有 明显降低。对有糖尿病的高血压病人，血压应降到<130/85mmHgo建议对已有肾病表现的即尿蛋白>lg/d，理想血压为125/75mmHg,尿蛋白0.25-lg时,理想血压为130/80mmHg.四、高血压的药物治疗1、高血压药物开始治疗的时间：高血压人何时开始药物治疗，JNC第六次报告做了明确 的规定见表4。表4危险分级与治

8、疗血压水平（mmHg ）A组B组C组（无危险因子）（N1危险因子，无糖尿病（有TOD/CCD或糖尿病TOD/CCD）正常高值生活方式调整牛活方式调整药物治疗(130-139/85-89)1级12个刀的生活6个刀的生活方式调整药物治疗(140-159/90-99方式调整2级和3级药物治疗药物治疗药物治疗（160/100）从表中可以看到病人开始治疗与其所具有的危险分级有密切关系，例如一个病人具有糖尿 病或有中风史的病人（TOD/CCD）虽然其血压在正常高值也应给了药物处理。2、抗高血压的常用药物：目前，治疗高血压病的药物甜种繁多。但在临床常用的一线药物有利尿剂，钙描抗剂，卩 受体阻滞剂，转换酣抑制

9、剂以及血管紧张素1【受体扌吉抗剂。以下就这些约物的一些特点及 问题做一简介。1），利尿剂：利尿剂治疗高血压已冇近40年的历史。多个临应实验已证实小剂量的噬嗪 类利尿剂治疗高血压可降低心衰，冠心病和中风的发病率，其还可以促进钙的重吸收，对绝 经期后妇女骨质疏松有特殊的益处。对血清肌酹 >2.5mg/dl的患者使用祥利尿剂。关 于利尿剂与肾细胞癌的关系，并无证据。利尿剂对糖、电介质及脂代谢的影响由于使用量很 小一般可以不考虑。I麋嗪类利尿剂（双克）一般剂蜃12.5mg-25mg,最好不超过50mg,人 剂量囉嗪类利尿剂，并不特别增加降压疗效，反而增加付作用。2）钙拮抗剂钙拮抗剂的应用也曾有过

10、争论，但多项临床试验包括Syst-Eur, HOT, INSIGHT等均捉示钙 拮抗剂通过血压的降低可以降低心血管系统的病死率。临床使用的钙拮抗剂包括二氧毗喘类 及地尔硫草。对心衰患者如盂使用钙拮抗剂可考虑使用氨氯地平或非洛地平。尽量使用长效 的钙拈抗剂，钙拈抗剂对高血压肾脏的保护作用基于系统动脉压的降低，对于已有蛋白尿的 病人，ACE1优于钙拮抗剂。在这种情况下钙描抗剂可考虑做为ACEI不能控制血压时的补 充用药。3）、卩受体阻滞剂：该药已冇氏期使用的经验，多项临床实验也证明其可减少心血管事件 的发生率，其降压作用机制尚未完全明了，主要可能与抑制肾素的分泌有-关。由于其有负性 频率作用，该类

11、药物对于年青人，心率偏快的可首先考虑使用，而对于老年人，心率偏慢的, 并不做为首先考虑的约物，除非有特殊需要。卩受体阻滞剂有影响糖脂代谢方而的作用，但 它的收益是明确的，所以并不防碍其在糖尿病患者中的使用，（如英国UKPDS试验）。但 对于有糖丿录病倾向的高血压患者，如无特殊需要，可考虑选样其它抗髙血压药物。其禁忌症 及付作用众所周知，但要注意一些人疲乏感很重，影响其生活质量。4）、转换酶抑制剂：目前已可做为一线用药。在高血压合并心功能不全，心肌梗塞，中等 度以卜-的肾功能不全，糖尿病肾病，蛋白尿等可首先考虑使用此类药物。在肾功能不全的病 人使用，要监测血肌酎浓度，和保钾利尿剂合用要慎重。禁用

12、于妊娠妇女，单或双侧肾动脉 狭窄。其突出的付作用为咳嗽。血管性水肿少见但严重，一般在黑人中发住较高。5）、血管紧张素II受体拮抗剂：在近年逐步应用于临床，由于吋间较短，临床应用经验不 多。但一些临床试验显示其对心力衰竭和肾脏保护的益处。总的來说ARB的应川范围及禁 忌症与ACEI类似，但具没有咳嗽的付作川，所以在患者不能耐受ACEI时，可选丿IJARB。 各种ARB目前的资料看来在降血压方而差界不大,部分资料认为伊贝沙坦的作用可能更强。 目前也可考虑将此药列为一线用药。6）、ct受体阻滞剂：去年美国心肺血液委员会终止了多沙哇嗪（doxazosin）继续在ALLHAT试验中应用，因为与其它抗高血

13、压药物，如利尿剂相比心血管事件的发 生率增高，这-结果影响了a受体阻滞剂作为抗高血压的-线用药的地位，目前定位只能与 其它抗高血压药物合用。3、关于联合用药及剂型：尽可能使用一天一次的长效药物，这样可以使降压平稳。而短效的药物，可造成血压波动较人，（可以说是间断降压），对病人不利。因 为高血压牵涉到多个升、降压环节，单一药物常规剂量往往不能降至II标血压，这种情况下考虑联合用药。冃前认为冇协同作用的联合为：（1）卩受体阻滞剂+钙拈抗剂；（2）卩受体阻滞剂+利尿剂；（3）钙拈抗剂+转换酶抑制剂（4）转换 陆抑制剂+利尿剂；ARB的联合用药与ACEI相同。目前已有一些小剂量复方固定制剂，如 海捷亚等，这将是以后药物剂型发展的方向4、单纯收缩期高血压：流行病学资料显示脉压增人、收缩压升高是心血管疾病的高危因索。这种人群年龄偏大，大动脉顺应性降低，收缩压高，舒张压不高或偏 低。脉压增人已是心血管病的一个独立危险因素。已有一些试验如SHEP、Syst-Eur及 Syst-China等证实对老年收缩期高血压治疗可降低心肌梗塞，心衰及中风的发病率。対于降 低收缩压的药物选择问题，一线药物均可应用，差界不大，有资料表明，利尿剂或钙抗剂效 果可能更好。5、降压过程中心率的问题：心率增快也是心血管病危险因子Z-o如降压药物应用前心率偏快，减慢心率的药物应该考虑，在降压