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1、摘要：一项横断面研究表明，在我国原发性高血压门诊患者中，已确诊和新检出的糖尿病总 患病率高达24.3%,其中新检出的糖尿病占34.7%。与单纯高血压患者相比，内皮细胞和血 管功能受损更加严重，动脉硬化和动脉粥样硬化常见，伴糖尿病的高血压患者发生心血管疾 病的风险至少增加1倍。因此，早期筛查和治疗高血压患者合并的糖尿病，有助于降低心血 管疾病风险。而T2DM患者常合并CKDo糖尿病可使CKD的发生风险增加2.6倍，使肾 脏死亡风险增加3倍。同时，肾功能异常也会增加低血糖的发生风险。因此，对该类患者 综合评估、制定合理的降糖方案与相关依从性用药教育十分重要。1病例摘要患者叶志*,男，75岁，广东人
2、，体重指数26.927o患者因“反复头晕、头痛 半年，再发1天，入院；患者缘于2013年6月因突发头晕、头痛，当时测血压为 200/1 OOmmHg,到当地I矢院诊断为“高血压、脑梗塞讨主院治疗，具体治疗不详， 出院后规律服用“氯毗咯雷、厄贝沙坦”等药物治疗。后患者于2014-01-10症状再 发于我院诊治，诊断为“高血压、心律失常、脑梗寒、糖耐量异常、高尿酸血症”, 予控压、抗血小板、利尿等对症支持治疗后好转出院。2014-02-05 20： 00左右 患者在家看电视时症状再发，性质基本同前，自测血压200/105mmHg,自服氨 氯地平片2片后约1小时血压逐渐下降，症状逐渐缓解，现患者为进
3、一步诊治拟 “高血压刑攵入我科。病例特点：1.老年男性，发现高血压半年。2.新发糖尿病。3.合并慢性肾功不 全（CKD3b期）、高尿酸血症。入院诊断：1.高血压III级（很高危组）2.冠状动脉粥样硬化3.心律失常3.1 I度房室传导阻滞4.陈旧性脑梗塞5.糖耐量异常6.高尿酸血症诊疗计划：1.入院专科护理一级护理，低盐低脂饮食；2.完善相关辅助检查; 3.暂予抗血小板、调脂、控压等对症支持处理。2临床诊治过程和药学服务表1患者住院用药表药物名称用量用法用药时间起止时间苯磺酸氨氯地平片5mg口服临嘱2014-2-6绷沙坦胶囊80mg口服临嘱2014-2-6硝苯地平控释片30mg口服临嘱2014-
4、2-6硫酸氢氯毗格雷片75mg口服临嘱2014-2-6艾司哩仑片lmg口服qn2014-2-6-2014-2-21眄1达帕胺缓释片1.5mg口服qd2014-2-72014-2-21绷沙坦氨氯地平片85mg口服qd2014-2-72014-2-21硫酸氢氯毗格雷片50mg口服qd2014-2-72014-2-21丹参川茸嗪注射液15ml250ml静脉qd2014-2-72014-2-125%葡萄糖注射液滴注注射用二丁酰环磷腺苜钙5%葡萄糖注射液40mg250ml静脉滴注qd2014-2-72014-2-12琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服qd2014-2-102014-2-21硝苯地平片
5、lOmg口服临嘱2014-2-10苯磺酸氨氯地平片5mg口服qn2014-2-112014-2-21丹参川茸嗪注射液0.9%氯化钠注射液15ml静脉qd20142132014221250ml滴注注射用二丁酰环磷腺昔钙0.9%氯化钠注射液40mg静脉qd2014-2-132014-2-21250ml滴注碳酸氢钠片lg口服tid2014-2-132014-2-21别卩票醇片o.ig口服qd2014-2-132014-2-21阿卡波糖片50mg口服tid餐时2014-2-14-2014-2-21格列美腺片2mg口服qd20142172014221图2患者血糖监测图202iiCII2-62-72-82
6、-92-102-112-12 2-13 2-14 2-15 2-16 2-17 2-182-19 2-20 2-212-22+餐前-餐后（竖虚线表示药物加用时间，横线表示餐前、餐后血糖控制值）患者入院初期服用缠沙坦氨氯地平片、卩引达帕胺缓释片，血压控制尚可。但 该患者尿酸735中O1/L。2-10. 211患者下午、夜间血压偏高，因而在睡前加服 一次苯磺酸氨氯地平片。患者入院后心率偏快，波动在80次/分左右，于2-10 加用琥珀酸美托洛尔缓释片半片控制心率。药师认为卩受体阻滞剂合用利尿剂会 增加对糖、月旨、尿酸的代谢影响，建议医师短期使用。患者初始使用注射用二丁酰环磷腺昔钙、丹参川茸嗪注射液选
7、用葡萄糖为溶 媒，入院后经监测血糖发现糖耐量异常，于212改用氯化钠为溶媒。对于高血 压合并糖尿病患者药物溶媒的选择，药师认为应首先遵照说明书。该患者为近期 新发高血压、糖尿病，无心衰迹象，无酮症酸中毒病史，对钠、糖代谢调节功能 应尚可，对葡萄糖或氯化钠为溶媒应无特殊要求。该患者换用溶媒前后的血糖、 血压无明显变。患者213测得HbAlc 6.8%，根据患者血糖监测情况，医师诊断为2型糖尿 病，选用阿卡波糖初始治疗。药师对该患者进行用药教育和药物监护：嘱患者低 盐、低糖、高纤维饮食，定时饮食；阿卡波糖应与第一口饭同服；注意监测患者 血糖，肝、肾功能。患者服用阿卡波糖3天后血糖未明显下降，医师加
8、用格列美啄。阿卡波糖与 格列美腺联合会增加低血糖的发生，应加强对患者血糖监测，嘱若患者出现头晕、 乏力、心悸或意识模糊等症状吋应立即告知医生。入院第15天，患者病情稳定，生命体征平稳，无头痛、头晕等不适，予以 出院。3 分析和讨论3.1.1糖尿病诊断标准根据2012年糖尿病筛查和诊断行业标准，依据静脉血浆血糖水平，结 合患者是否有典型的糖尿病症状：多饮、多尿、多食、体重减轻等，进行诊断。诊断标准如表lo表1糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1、典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体Nil重下降）加上随机血糖检测或2、空腹血糖7.0或3、葡萄糖负荷后2h血糖11.1无糖尿病症
9、状者，需改FI重复检查3丄2、关于糖化血红蛋白（HbAlc）诊断意义鉴于我国HbAlc检测尚普遍，检测标准化程度不高，测定仪器和质量控制 尚不能符合糖尿病诊断标准的要求，2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求 意见稿）仍不推荐作为诊断标准。对于采用标准化检测方法，并有严格质量控 制，正常参考值在4.06.0%的1矢院，HbAlc6.5%可作为诊断参考。该患者1月前曾住院，只监测了 1天血糖：1次餐前血糖5.5mmol/L, 2次 餐后血糖分别为9.4,7.9 mmol/L,后拒绝监测,2014-1-11的HbAlc检测值为6.2%, 符合糖耐量减低（IGT）分类；本次住院诉有口渴多饮现象，2
10、014-2-13的HbAlc 检测值为6.8%,血糖监测记录如表2。患者HbAlc呈进行性增加，餐后血糖高, 且口渴多饮症状明显，诊断2型糖尿病明确。32血糖控制目标根据中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识呵对于特殊人群：肝 肾功能不全：采用宽松标准，即FBG （空腹血糖）或PMBG （餐前血糖）810 mmol/L, 2hPBG （餐后2h血糖）或不能进食时任意时点血糖水平812mmol/L, 甚至最高血糖可放宽至13. 9 mmol/ L。2013年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共 识指出，T2DM合并CKD的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，既要避 免血糖过高
11、而出现代谢紊乱及感染，也不增加低血糖的发生风险，避免诱发乳酸 性酸中毒或增加心力衰竭风险，确保随机血糖5 mmol/L，血糖控制冃标应遵循 个体化原则。因此该患者HbAlc水平不高，餐前血糖偏低，其血糖控制冃标应是餐后血糖 控制在812 mmol/L,该患者的肾功能不好，为避免过多或过大剂量地服用降糖 药物，可放宽血糖范围，可放宽至13. 9 mmol/ L,随机血糖5 mmol/L。331、T2DM合并CKD的降糖治疗方式选择胰岛素治疗对于新诊断糖尿病、血糖较高的患者可迅速纠正高血糖状态， 减轻朕岛0细胞功能，保护甚至逆转残存的卩细胞功能。对于何时开始膜岛素 治疗，在各国指南、共识并无统一。
12、根据2013成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识对于新诊 断糖尿病患者，在其HbAlcN9%U糖尿病症状明显时才建议启动胰岛素治疗。 该患者HbAlc水平不高，餐前血糖偏低，U血糖监测依从性差，发生低血糖风 险大，因此该患者宜选择口服降糖药物治疗。3.3.2 T2DM合并CKD 口服降糖药物的选择口服降糖药的药代动力学存在明显差异，并在肾功能受损的情况下差异更 大。T2DM合并CKD患者对降糖药物，特别是主要经肾脏代谢的口服降糖药清 除减少，致使药物及其代谢产物在体内蓄积，加之肾脏糖异生作用减弱，胰岛素 半衰期延长，这些因素均导致患者的低血糖风险升高，为无肾脏病患者的2倍。降糖药物导致的
13、低血糖成为老年人因药物不良反应住院的4大主要原因之一8。 另外，药物及其活性代谢产物在体内蓄积亦导致其他不良反应发生率升高，成为 中重度CKD患者面临的严重问题。由于多种口服降糖药物禁用或慎用于不同分 期的CKD患者，且缺乏在CKD人群中有关安全性方面的大规模临床研究，该 类患者的降糖药物选择应更加谨慎。T2DM合并CKD 口服降糖药选药原则：T2DM合并CKD的口服降糖药 的选择应基于药物的药代动力学特征及患者的肾功能水平综合判断，评估肾功 能，选择合理的降糖方案。2013年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降 糖药用药原则中国专家共识不同肾功能分期患者的口服降糖药选择如表4。表4不同肾功能分
14、期患者的口服降糖药选择CKD分期药物类别双弧类磺腺类格列奈类曝哇烷二酮类a 糖tr酶抑制剂12期3a期3b期4期5期6059454430291515（表示无需减量，表示减量，表示用药经验有限）该患者GFR36ml/min,为CKD3b期，可选用循证医学证据较强的药物如（I糖莒 酶抑制剂、格列座酮、瑞格列奈、利格列汀。利格列汀是主要经由胆道和胃肠道 排泄的DPP-4抑制齐I，代谢量少，主要通过肝肠途径代谢，仅有5%经由肾脏排 泄，但该药缺乏与a糖莒酶抑制剂联用的证据，且该药降低可降低空腹血糖，不 适宜用于该患者。根据2012年中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家 共识9对于以餐后血糖（PPG
15、）升高为主者宜选择格列奈类及短效磺腺类促泌 剂。患者1-11检测肌酹HOpmol/L,而本次住院213检测为159中nol/L,不排除 有一个进展性的变化，故应选择对肾功能影响较小的药物。瑞格列奈吸收快、起 效快和作用时间短，低血糖风险及程度较轻，代谢产物无降糖活性，主要经肝脏 排泄，仅8%经肾脏排泄，服药后030分钟起效，达峰时间及半衰期均为1小 时，因而其在T2DM合并CKD患者体内较少蓄积。其刺激胰岛素分泌具有血糖 依赖性，模拟生理胰岛素分泌，即血糖水平升高时促进胰岛素分泌以降低血糖， 血糖维持在较低水平时不再促进胰岛素分泌，不引起高胰岛素血症。由表4可知, 瑞格列奈可用于CKD 15期的患者且无需调整剂量，对包括透析患者在内的重 度肾功能
