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1、护理文书常见问题解析护理文书常见问题解析护理文书质控组 周金莲目录Contents01020304护理文书重要性常见问题原因分析改进措施 基本概念基本概念护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和；是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。为可能出现的医疗护理纠纷提供直接充分的证据。包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 重要性重要性 及法律及法律意义意义1.反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。2.反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成
2、员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。3.反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。4.评价临床医疗护理质量的依据；评价病房护理管理质量依据；评价护士专业能力的依据。5.是临床护理、教学、科研的第一手资料。6.是提供医疗护理行为的法律凭证。医疗纠纷预防和处理条例第十六条规定：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资
3、料。 因因此此，护护理理人人员员必必须须重重视视护护理理文文书书书书写写，应应客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整及时、完整地反映患者的情况。地反映患者的情况。体温单体温单 疼痛录入频次不规范体温录入频次不规范评估不准确护理信息录入不全入院评估单入院评估单无护士手工签名评估不及时主要存在问题降温后体温录入不规范高风险患者评估频次不规范护理记录护理记录无质控护士签名护理计划不完整或不规范护理记录与医疗记录不一致护理记录与计划不符主要存在问题书写细节注意不够提前书写转科交接记录无护士签名转科交接记录不完整其他方面其他方面病案首页信息填写不全排序错误记录不及时无效果评价未体现动态变化健康教育健康
4、教育记录单记录单无质控护士签名主要存在问题临床路径临床路径 未按时完成节点工作主要存在问题原因分析科室管理层面护理人员层面电子病历方面电子病案系统允许对同一患者的电子病案中信息复制和粘贴，个别护士未根据患者具体情况进行修改,从而使护理记录千篇一律,流于形式；记录内容出现明显的错误或记录内容与实际情况不一致.人力及设备配备不足环节质量控制不到位。包括科室质控小组及护士长质控环节个别科室对护理记录重视度不高个别护理人员工作责任心不强法律意识淡薄. 自我保护意识缺乏基础理论不扎实、专业知识掌握不够医护之间缺少沟通习惯代替了规范个别护士对护理文书规范不熟悉整改措施加强对护士的培养。强化法律法规学习,提
5、高护士法律意识提升护士职业素质,增强工作责任心加强专业知识培训，提高护士自身素质认真学习护理文书书写规范，确保科室护理人员人人熟悉标准Step 1Step 2合理安排护理人力资源配备足够的电脑加强医、护、患沟通整改措施Step 3科室护士长定期对科内整改问题进行督查，质控小组每月对上月存在问题进行追踪整改效果并反馈给护理部，由护理部对存在问题科室进行随机检查，对督查中仍存在类似问题的进行持续质量改进，确保护理文书质量不断提高。Step 4落实落实病历的全程质控病历的全程质控自我控制环节中，责任护士作为护理文书内涵质量控制第一责任人，在书写护理文书时一定要认真落实“一看、二问、三动笔、四审阅”四
6、个步骤。过程控制环节中，科室质控小组及护士长负责全面的反馈与监督，对于护理文书中出现的问题，就可以第一时间得到纠正。终末控制环节为护理部质控小组实施检查、监督为主的质量控制体系。定期抽查病房护理文书，包括病房运行病历中护理文书的实时环节质量和归档病历中护理文书的终末质量，对其内涵质量进行评价并将抽查结果及时反馈给病房护士长或书写责任人，,以便其及时修改、总结不足，进一步完善护理文书质量。a.如如“患者夜间病情稳定无特患者夜间病情稳定无特殊变化殊变化”、“患者生命体征正患者生命体征正常常”等，实际病人有时的病情等，实际病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果变化是我们无法预见的，如果病人出现意外
7、，将给我们带来病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。很大压力和麻烦。b.“患者未诉不适患者未诉不适”与与“患者自患者自诉无不适诉无不适” 后者可以表示出后者可以表示出护士主动观察病人的结果护士主动观察病人的结果易引起纠纷的语言护理记录单几点常见问题探讨客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上医生书写的间接资料。a.病人的主观感受，应注明“患者主诉”b.“生命体征平稳，大小便正常”可用具体数值记录c.“病情好转”用具体症状、体征说明切记真实客观，避免主观护理记录单几点常见问题探讨如“患者，已通知医生，未作特殊处理”通知医生未做处理时如a.“嘱患者勤翻身，”b.“嘱患者家属24小时留陪护”告知患者或家属自己做的操作，如何记录护理记录单几点常见问题解析如“患者，已通知医生，未作特殊处理”“患者，已通知医生，遵医嘱继续观察”通知医生未做处理时如a.“嘱患者勤翻身，”与“指导（协助）患者2小时翻身1次，”b.“嘱患者家属24小时留陪护”与“告知家属留陪护”告知患者或家属自己做的操作，如何记录护理记录单几点常见问题探讨患者主诉+生命体征+护理级别+护理相关阳性体征及表现+护理措施二级护理患者首次护理记录如何写护理记录单几点常见问题解析
