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1、体外生命支持系统王湘江第一页，共四十四页。ECMO治疗的发展历史v70年代初，Hill 首先报道开始使用ECMO 技术治疗（RDS）患者并获得的成功v1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。v1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。第二页，共四十四页。第三页，共四十四页。什么是ECMO?v原理：原理：将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。vECMO-走出心脏手术室的体外循环技术第四页，共四十四页。常规急性呼衰治疗的缺陷v氧中毒v机械损伤v作用有限第五页，共四十四页
2、。ECMO 对肺的作用 1. 支持: O2 供 & CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤第六页，共四十四页。常规急性心衰治疗方法和缺陷v降低后负荷v降低前负荷v增加心收缩v血供难保证v速度较慢v效果有限第七页，共四十四页。大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭第八页，共四十四页。ECMO对心脏的作用 1. 支持:维持有效循环 2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用第九页，共四十四页。心脏辅助ECMO效果成人 33%小儿 45%原因 并发症高 患者不可恢复性第十页，共四十四页。ECMO结果v世界（85-05，ELSO,7348例)v脱机率 46-58v出院率
3、30-40v阜外医院 (04,12 -06,05 36例)v脱机率 66 v出院率 52 第十一页，共四十四页。ECMO结果(小儿）v世界（85-04，ELSO,6854例)v脱机率 57-58v出院率 38-43v阜外医院 (04,12 -06,05 18例)v脱机率 50v出院率 50第十二页，共四十四页。ECMO结果(成人）v世界（85-04，ELSO, 474例)v脱机率 46v出院率 33v阜外医院 (04,12 -06,01， 18例)v脱机率 86 v出院率 58 第十三页，共四十四页。应用ECMO的目的v减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，v保证血液的正常氧和，v
4、减少儿茶酚胺类药物的支持，v降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，v为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间第十四页，共四十四页。ECMO结构:血管内插管：A-V，V-V 连接管、 动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵 氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型 供氧管、热交换水箱 监测系统。第十五页，共四十四页。ECMO 机器第十六页，共四十四页。ECMO主机第十七页，共四十四页。Centrifugal pump第十八页，共四十四页。 物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动时
5、，圆心部负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。第十九页，共四十四页。Pig-Tail排气用接氧气血路第二十页，共四十四页。导管导管第二十一页，共四十四页。监测第二十二页，共四十四页。第二十三页，共四十四页。ECMO运转模式V-V ECMO支持肺脏功能V-A ECMO支持心肺功能第二十四页，共四十四页。ECMO管道的选择体重体重2kg2kg2-5kg2-5kg5-10kg5-10kg10-20kg10-20kg20-35kg20-35kg35-70kg35-70kg70kg70kg引流管引流管( (英寸）英寸）1414141414143838383812121212灌注管灌注管( (英
6、寸）英寸）1414141414-3814-3838-1238-12121212121212动脉插管（动脉插管（F)F)8 810108 81414161620201717212117172121191921212121静脉插管（静脉插管（F)F)8 810101010161612121717171719192121232323232323第二十五页，共四十四页。ECMO适应症成人： vARDSARDSv 肺水肿/ /渗出性病变v 心、肺、心肺移植前后v 急性肺栓塞v 呼吸道损伤v 心肌炎v 创伤v 中毒v 危重患者转运v心梗v术后心肌顿抑/低心排小儿v心衰v呼衰v先天疾病第二十六页，共四十四页
7、。心功能支持应用ECMO适应症v心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征： 1.持续性低心排表现 持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度55） 2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿第二十七页，共四十四页。心功能支持ECMO标准v多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min 或v肾上腺素 0.2g/kg/min v心功能不改善，CI2L/min/m2vMAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)-3小时v尿量0.5ml/Kg/h -3小时v代谢性酸中
8、毒：BE 32-34week.vBirth weight 2k2kg.vReversible lung disease（more than 10-14days mechanical ventilation）vThe absence of uncontrolled bleeding or coagulopathyvNo intracranial hemorrhage grade .vNo uncorrectable congenital heart disease.vFailure of optimal medical management.vLethal anomalies,such as T
9、risomy 13 or 18,would not benefit from ECMO. 第三十页，共四十四页。儿童v呼吸机使用时间 10天（ 8天 （2-8岁） 6天 （ 8岁）v呼吸衰竭 PEEP 8cmH2O 12小时 Fio2 80%使用 12小时 氧合指数（PaO2/ Fio2 600mmHgv呼吸性酸中毒 PH 7.15 with hypercapnia static lung compliance 0.5cc/cmH2O/kgv预期今后的生活质量较好第三十一页，共四十四页。成人vARDS/严重通气/换气功能障碍v在吸纯氧条件下，PaO2/FiO2600 mmHgvpH7.2v年龄
10、7天v严重气压伤v移植患者第三十二页，共四十四页。禁忌症v不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成v患其他终末期疾病如恶性肿瘤v本身存在中到中度慢性肺部疾病v存在多脏器功能衰竭v无法治疗的败血症性休克v中枢神经损伤v存在严重的免疫功能低下v不可逆的心肺功能损伤v预计ECMO不能使其获得较好的生命质量第三十三页，共四十四页。ECMO病人的管理v凝血系统v呼吸和血气v流量控制和循环支持v体温v并发症第三十四页，共四十四页。凝血系统v每4h监测1次ACT, 通过应用肝素调节vACT维持在160-180s( 大约是正常值的1.5倍)v使用肝素涂层的设备ACT维持在140-150svPLT80
11、00/MM3vHb14-15g/dl第三十五页，共四十四页。呼吸和血气管理v定时监测动脉血气：二氧化碳分压维持在40mmHg左右v监测静脉氧饱和度维持在75%左右v应用PEEP(5-10cmH2O)v低频(10-15次/min)v低潮气量(VT 5-8ml/kg)v氧浓度60%以下第三十六页，共四十四页。流量控制和循环支持v保持ECMO运转正常观察泵的转速与流量v新生儿100ML/(kg.min) 儿童75ML/(kg.min) 成人50ML/(kg.min)v降低儿茶酚胺等强心药物的剂量vMAP 40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人）v监测CVP LAPv观察膜肺有无渗漏现象
12、 v避免管道松动与滑脱, 打折与扭曲第三十七页，共四十四页。体温的管理v保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度v温度太高机体氧耗增加v温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱v观察末稍循环和肢体温度, 注意保暖第三十八页，共四十四页。应用ECMO的并发症v出血 应用ECMO最常见的并发症 抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血 尽量避免不必要的穿刺第三十九页，共四十四页。应用ECMO的并发症机械设备故障第四十页，共四十四页。感染v使用ECMO过程中发生感染在8%左右v使用ECMO过程中长期使用呼吸机v经胸腔插管v加强无菌操作v预防呼吸机相关性肺炎应用ECMO的并发症第四十一页，共四十四页。v肢体缺血v神经系统并发症（颅内出血）v肾功能受损v肝功能受损v肺水肿v心包填塞应用ECMO的并发症第四十二页，共四十四页。ECMO代表医院的水平代表医院的水平靠某人某科难承担靠某人某科难承担第四十三页，共四十四页。第四十四页，共四十四页。
