附表4：双向转诊（转出）单 医院： 现有患者 因病情需要，需转入贵院，请予以接诊请接诊医生填写回执单，交我 （机构名称）双向转诊管理办公室患者性别 年龄 家庭住址 联系 初步诊断 转诊目的 主要现病史：主要既往史：主要检查结果：已施处置： 经治医生（签字）： 联系： （机构名称）（章） 年 月 日---------------------------------------------------------------------回 执 单 （机构名称）：患者 性别 年龄 ，于 年 月 日因病情需要，由贵机构转入我院 科 床，病案号 。
此致接诊医生（签字）：联系： 医院（转诊章） 年 月 日 附表5：双向转诊（回转）单（第一联 基层医疗卫生机构存留） （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵机构，请予接诊请接诊医生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室诊断结果 门诊（住院）病案号 疾病编码/处置编码 / 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 经治医生（签字）： 联系： 医院（转诊章） 年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------回 执 单（第二联：上级医院存留） 医院：患者 性别 年龄 ，已于 年 月 日因病情需要转回我 （机构名称），患者健康档案号 。
此致 接诊医生（签字）： 联系： （机构名称）（转诊章） 年 月 日。