《外科学》课件-温医大-腹部损伤PPT课件2

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1、第三十二章 腹部损伤温州医科大学附属三院普外科周瑞耀email：Abdominal Injury1教学要求l 掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则。l熟悉脾破裂、肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则。l了解腹部损伤的分类、病因、临床表现，胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和处理原则。l学会诊断性腹腔穿刺的方法。l了解损伤控制在腹部损伤中的应用。2第一节 概 论v发病率 平时:0.4%-1.8% 战时:50%v大出血或严重的腹腔感染而导致死亡v降低死亡率关键:早期正确的诊断和及时合理的处理概 述3腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误

2、诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝小肠胃结肠大血管脾肾小肠肝肠系膜腹部损伤的分类4l战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤l交通事故：碰撞、冲击、挤压等l自伤、他伤、打架斗殴l工伤、灾害伤l医源性影响因素：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向； 内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤腹部损伤病因5l 轻重各异l疼痛类型各异l伴随症状各异临床表现 腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛6实质性脏器损伤腹腔内出血为主l 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期）l 腹痛与腹膜炎体征相对较轻临床表现7l腹膜炎表现压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明

3、显l感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主临床表现8同时进行询问病史体格检查必要的救治措施 并注意：开放伤口和外露脏器的保护诊 断( 1 )9有无内脏损伤？实质脏器 or 空腔脏器损伤？是何脏器损伤？是否存在多发伤？诊断困难的处理全面有序诊 断( 2 )10v根据临床表现：病史、症状、体征v辅助检查结果大多可以确定有无内脏伤？早期症状不明显漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊注意诊 断( 3 )11l详细询问病史受伤情况l注意生命体征的变化l全面而有重点地检查如何避免漏诊诊 断 ( 4 )12l腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状l早期休克，失血性休克l明显的腹膜刺激征l

4、气腹征(+)l腹水征（+）l便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器损伤征象诊 断 ( 5 )13受损脏器性质的鉴别 实质脏器实质脏器 空腔脏器空腔脏器病理病理 内出血内出血 细菌感染细菌感染腹痛腹痛 较轻较轻 较重较重腹膜刺激征腹膜刺激征 较轻较轻 较重较重休克类型休克类型 失血性失血性 感染性感染性休克出现休克出现 早早 迟迟血常规血常规 RBC 、Hb WBC 腹穿腹穿 不凝血不凝血 消化液、脓液消化液、脓液腹穿液检查腹穿液检查 RBC为主为主 脓细胞为主脓细胞为主诊 断 ( 6 )14 是何种脏器损伤哪类脏器？ 哪个脏器？ 术前准备、切口选择和术后处理。 征象 判断：恶心呕吐、便血、气

5、腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道诊 断 ( 7 )15 肝肝 脾脾受伤部位受伤部位 右季肋右季肋 左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位 右上腹右上腹全腹全腹 左上腹左上腹全腹全腹 腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位 右季肋右季肋 左上腹左上腹压痛明显部位压痛明显部位 右上腹右上腹 左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折 右季肋右季肋 左季肋左季肋腹穿液是否有胆汁腹穿液是否有胆汁 可阳性可阳性 阴性阴性呕血呕血 可有、混有胆汁可有、混有胆汁 一般无一般无腹膜刺激征腹膜刺激征 明显明显 较轻较轻何种脏器损伤诊 断 ( 8 )16

6、多发伤？重视！ 单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？诊 断 ( 9 )17如为穿透伤、贯通伤，需注意 伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定呈直线诊 断 ( 10 )18诊断有困难借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果诊 断 ( 11 )19辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B超：实质性脏器腹腔积液诊 断 ( 12 )20辅助检查 X线检查：气腹征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物 CT检查：实质性脏器、气腹 MRCP:胆道损伤

7、诊 断 ( 13 )21辅助检查l 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血误入血管 肠内容物误入肠管假阴性：技术原因针管堵塞 时间短，积液太少诊 断 ( 14 )22A、A经脐水平与腋前线的交点B、B髂前上棘与脐连线中外三分之一交点诊 断 ( 14 )23诊断性腹腔穿刺诊 断 ( 14 )24辅助检查l腹腔灌洗术： 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下RBC100109/L WBC 0.5109/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌诊 断 ( 15 )25A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出诊 断 ( 15 )26辅助检查l 腹腔镜检查，

8、可同时治疗 注意！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能诊 断 ( 16 )27对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时探查：开腹？腔镜？诊 断 ( 17 )28确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔脏器伤是何种脏器伤（后续方案）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理检查观察探查诊 断 (小结)29是否存在内脏损伤？诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化每15-30分钟一次 腹部体征变化每30分钟检查一次 血常规变化每30-60分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密

9、观察治 疗非手术30 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压营养支持 随意搬动病人 止痛药物措 施禁 忌疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时治 疗非手术31除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制与腹部情况相对应治 疗手术32原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气

10、管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔治 疗手术33手术治疗的原则腹腔出血： 吸除积血，清除血凝块，查明来源腹腔无大出血：系统、有序探查肝脾、膈肌胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜盆腔网膜囊、胃后壁、胰腺后腹膜、十二指肠二、三段遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤治 疗手术34剖腹探查手术的原则损伤控制性外科（DCS）严重创伤严重的代酸低温凝血障碍最小的手术创伤 危及生命的主要问题治 疗手术35剖腹探查手术的原则损伤控制性外科三阶段简捷复苏快速止血控制感染 重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱确定性手术治 疗手术36

11、第二节 常见内脏损伤的特征和处理 37脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占20-40% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一 ，保留脾脏第二常见内脏损伤的特征和处理 38脾损伤级分级法v级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米v级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累v级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或

12、脾叶血管受累v级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）常见内脏损伤的特征和处理39非手术处理适应证无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤 ( splenic injury )常见内脏损伤的特征和处理40手术指征观察中发现继续出血合并有其它器官损伤手术方式保脾手术脾全切手术脾移植：小儿常见内脏损伤的特征和处理41肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，约占腹外伤的20-30% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补正常肝的肝门阻断20分钟 肝硬

13、化的肝阻断15分钟 非手术疗法应慎用常见内脏损伤的特征和处理42肝外伤分级(吴孟超等)级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 常见内脏损伤的特征和处理43手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官应手术治疗刺伤和钝器伤根据全身情况而定手术方法：清创缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞常见内脏损伤的特征和处理44胰腺损伤( pancreatic injury ) 发生率低（1

14、-2%），死亡率高（20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题第24章 腹部损伤45手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合常见内脏损伤的特征和处理46胃损伤(gastric injury) 闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰

15、损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗常见内脏损伤的特征和处理47 临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物胃损伤(gastric injury) 常见内脏损伤的特征和处理48手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除胃损伤(gastric injury) 常见内脏损伤的特征和处理49十二指肠损伤( duodenal injury ) 损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断

16、较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流常见内脏损伤的特征和处理50临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现十二指肠损伤( duodenal injury ) 常见内脏损伤的特征和处理51临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感十二指肠损伤( duodenal injury ) 常见内脏损伤的特征和处理52小肠损伤( small intestine injury ) 受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征 常有多处破裂 常规手术治疗 预后一般较好常见内脏损伤的特征和处理53治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：