医疗机构申请变更登记注册书（章）医疗机构名称登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人 （章）（主要负责人）申请日期 年 月 EI批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 冃原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）类 别服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、 证件中请变更登 记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： ：上级主管部 门签署意见年 月 日 （章）设置地卫生 厅（局）意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号:受理人员意见签字:审查（调查、核实）人员意见签字:核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）：类别：服务对象：服务方式：诊疗科目：床位（牙椅）：备注：主审人 意见签字： 年 月 日主管领 导意见签字： 年 月 日厅（局）长 核批签字： 年 月 日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录人签字：年 月 日备 注。