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1、王长征王长征王长征王长征第三军医大学新桥医院呼吸研究所第三军医大学新桥医院呼吸研究所第三军医大学新桥医院呼吸研究所第三军医大学新桥医院呼吸研究所胸廓和胸膜疾病（胸廓和胸膜疾病（大量胸腔积液等 ）气道气道肺泡肺泡- -肺毛细血管肺毛细血管肺血管疾病肺血管疾病呼吸控制及神经肌肉疾病：呼吸控制及神经肌肉疾病：神经中枢及其传导系统各各各各种种种种原原原原因因因因引引引引起起起起的的的的肺肺肺肺气气气气体体体体交交交交换换换换功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，导导导导致致致致的的的的缺缺缺缺氧氧氧氧伴伴伴伴（或或或或不不不不伴伴伴伴）二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳潴潴潴潴留留留留，从从从从而而而而引引
2、引引起起起起一一一一系系系系列列列列生生生生理理理理功功功功能能能能和和和和代谢紊乱的临床综合征代谢紊乱的临床综合征代谢紊乱的临床综合征代谢紊乱的临床综合征。按按发病病缓急分急分类：l急性急性:ARDS:ARDS等等l慢性慢性:COPD:COPD等等l慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：COPDCOPD急性加重急性加重按病按病变部位分部位分类l中枢性l周围性型或低氧血症（型或低氧血症（HypoxemicHypoxemic） l通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡l分流增加分流增加 l肺泡内液体增加肺泡内液体增加l肺肺间质纤维化化 导致的弥散障碍致的弥散障碍型或高碳酸血症型或高碳酸血症l病因：
3、病因：CO2CO2交交换或排出障碍或排出障碍l肺泡通气量降低肺泡通气量降低l伴有低氧，但氧伴有低氧，但氧疗可以可以纠正正 IIIIII型：型：围手手术期的呼吸衰竭期的呼吸衰竭l机制：由于腹壁活机制：由于腹壁活动机制异常引起功能残气量机制异常引起功能残气量(FRC) (FRC) 减少，减少，从而使肺膨从而使肺膨胀不全。不全。l病因：腹部，特病因：腹部，特别是上腹部手是上腹部手术后后l可可导致致I I或或II II型呼衰型呼衰VIVI型：休克型：休克l机制：机制：组织血流灌注不足，血流灌注不足，导致致组织器官的气体交器官的气体交换降低降低l治治疗目的：目的：稳定气体交定气体交换，减，减轻呼吸肌呼吸
4、肌负荷和耗氧，改善荷和耗氧，改善组织供氧。供氧。正常通气正常通气/ /血流比例血流比例 l理想的理想的V/Q=1, V/Q=1, 人直立位人直立位时受重力影响受重力影响, , 肺肺脏不同区域不同区域V/QV/Q不同不同, ,整个肺整个肺脏 平均平均通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡(V/Q mismatch)(V/Q mismatch)lV/Q1 : V/Q1:V/Q1: 区域性肺泡血流减少，引起区域性肺泡血流减少，引起“ “无效腔效无效腔效应” ”lV/QV/Q0 0 肺泡完全没有通气，即肺泡完全没有通气，即” ” 分流分流” ”。VQPaO2=40mmHgPaO2=90mmHg 正常的
5、气体交换正常的气体交换理想理想V/Q=1实际实际VQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q1通气血流比例失调通气血流比例失调气道阻塞气道阻塞VQPaO2=40mmHgPaO2=60mmHgV/Q1l 氧疗可在一定程度上改善氧疗可在一定程度上改善通气通气/血流比例失衡引起的低血流比例失衡引起的低氧血症氧血症.吸氧吸氧肺内分流肺内分流(Intrapulmonary shunt)(Intrapulmonary shunt)： l正常人肺内分流正常人肺内分流2-5%.2-5%.l当肺内分流大于当肺内分流大于30-50%, 30-50%, 氧氧疗也不易改善，也不易改善，为“ “顽固性固性”
6、”低氧血症。低氧血症。lPaCOPaCO2 2 ：当肺内分流：当肺内分流时，通气量代，通气量代偿性增加，即使分流性增加，即使分流超超过50%50%，PaCOPaCO2 2仍可正常。仍可正常。 肺泡衰竭l肺泡塌陷l肺泡内水肿、出血、不张l气道阻塞肺血管衰竭l肺血栓栓塞l肺动脉高压l慢性支气管肺疾病l肺炎 l肺不张lALI/ARDS(非心源性肺水肿)l心源性肺水肿l肺血栓塞VQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q1分分 流流l当当V/Q0时病变区域时病变区域的血流完全不参与气的血流完全不参与气体交换即直接经肺静体交换即直接经肺静脉回流左心脉回流左心,为为”分流分流”气道阻塞导气道阻塞
7、导致肺不张致肺不张An example of intrapulmonary shuntVQPaO2=40mmHgPaO2=40mmHgV/Q1 分流分流常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：ARDSARDS、肺、肺、肺、肺水肿等。水肿等。水肿等。水肿等。肺泡水肿肺泡水肿 ARDS17肺复张：肺复张：O2 (FiO2100%） PaO2/FiO2350, shunt = 20% in lung complianceCT Scan 5% of non-aerated tissue开放肺策略开放肺策略适当适当PEEPPEEP使萎陷肺泡复张使萎陷肺泡复张维持肺泡、终末维持肺泡、终末细支气管开放细支气
8、管开放 Open the lung,Open the lung,Keep the lung open.Keep the lung open.Gattinoni Let al. N Engl J Med 2006;354:1775VQPaO2=40mmHgPaO2=70mmHgV/Q1分流分流l采用肺复张的方法和适当采用肺复张的方法和适当的的PEEP将分流区域的肺泡将分流区域的肺泡部分打开部分打开,减少分流减少分流,改善氧改善氧合合PEEPVQPaO2=40mmHgPaO2=50mmHgV/Q=1死腔通气死腔通气肺栓塞导致死腔通气肺栓塞导致死腔通气(高高V/Q) 肺栓塞肺栓塞肺炎心源性肺水肿:静
9、水压增高非心源性肺水肿：通透性增加lALI/ARDSn肺血栓栓塞肺不张舒 男 82岁 血气： pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 22/3 7.404 22/3 7.404 4444 80 19 60 73 80 19 60 73 l 病理生理病理生理: 肺内分流肺内分流? 弥散障碍弥散障碍? V/Q失衡失衡? 肺泡通气量不足肺泡通气量不足?l诊断诊断:l重症肺炎重症肺炎?lARDS?l心源性肺水肿心源性肺水肿?lCOPD?舒 男 82岁 血气:时间 pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 AaDO222/3 7.
10、404 4444 80 19 60 73 36025/3 7.393 147 36.3 100 20 60 245 23626/3 7.438 97 33 97.9 22.6 40 242 165经无无创通气通气, ,改善心功能改善心功能, ,抗感染等治抗感染等治疗后病情改善后病情改善, ,氧合指氧合指数升至数升至250250左右左右, ,肺内分流明肺内分流明显改善改善. . 最后最后诊断断: :重症肺炎重症肺炎; ;心源性肺水心源性肺水肿2008. 3.22.2008. 3.26.病理生理机制病理生理机制: : 肺泡通气量降低肺泡通气量降低病因病因lCOPDCOPD、哮喘、哮喘l中枢性低通气
11、中枢性低通气l神神经肌肉和胸部疾患肌肉和胸部疾患l肥胖性的低通气肥胖性的低通气综合症合症 高高 男男 6161岁 血气：血气： pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3 FiO2 PaO2/FiO2 7.33 191 78 99 41 ? 7.33 191 78 99 41 ? 7.32 125 77 98 40.7 35 357 7.32 125 77 98 40.7 35 357 7.32 101 70 97 36.1 30 336 7.32 101 70 97 36.1 30 336 病理生理机制病理生理
12、机制: : 肺泡通气量不足肺泡通气量不足诊断断:COPD:COPD 治治疗: :l机械通气增加肺泡通气量机械通气增加肺泡通气量, ,减减轻呼吸肌疲呼吸肌疲劳l支气管支气管扩张剂l不需要抗生素不需要抗生素Hyperinflated Lungs : COPD周 女 76岁 诊断:COPD,冠心病血气：血气： pH PaOpH PaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 HCO HCO3 3 FiO FiO2 2 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 3.27 7.23 58 91 82 38 28 2073.27 7.23 58 91 82 38 28 2073.27 7.
13、28 65 84 88 39 28 2303.27 7.28 65 84 88 39 28 2303.28 7.26 3.28 7.26 3636 93 42 42 28 128 93 42 42 28 128问题: : PaOPaO2 2突然下降突然下降 的病理生理机制和病因的病理生理机制和病因 ?病理生理机制病理生理机制: : 肺泡通气量不足肺泡通气量不足? ?呼气末: 肺泡压=大气压PA=PN2+ PH2O + PO2+ PCO2如果FiO2不变,PN2+ PH2O 不变,那么:PO2+ PCO2=常数如果PCO2升高,应该伴有PO2降低.问题:病例3的PaO2是由于PaCO2升高引起的
14、吗?CO2的弥散几乎不受影响,可以用PaCO2替代PACO2计算PAO2:PAO2=FiO2(PN2+ PH2O )-PaCO2/R病例3的血气: 时间 pH PaOpH PaO2 2 PaCO PaCO2 2 FiO FiO2 2 P PA AO O2 2 P PA ACOCO2 2+P+PA AO O2 2 AaDO2AaDO23.27 7.23 58 91 28 3.27 7.23 58 91 28 3.27 7.28 65 84 28 3.27 7.28 65 84 28 3.28 7.26 36 93 28 3.28 7.26 36 93 28 结论1:1:不能用肺泡通气量不足不能用
15、肺泡通气量不足,PaCO,PaCO2 2升高升高 解解释PaOPaO2 2降低降低. .后者降低的原因是后者降低的原因是AaDO2AaDO2增大所致增大所致. . AaDOAaDO2 2 = P = PA AO O2 2 PaO PaO2 2 AaDOAaDO2 2 增大的机制增大的机制: : lV/Q V/Q 比例失衡比例失衡(mismatch)(mismatch)l分流分流(Shunting)(Shunting)l弥散降低弥散降低(decreased diffusion capacity) (decreased diffusion capacity) AaDOAaDO2 2 正常正常值:
16、: l20-65 mmHg (FiO20-65 mmHg (FiO2 2100%); 100%); l5-20 mmHg(5-20 mmHg(室内空气室内空气). ). 病例3的血气: 时间 pH PaOpH PaO2 2 PaCO PaCO2 2 FiO FiO2 2 P PA AO O2 2 PaCOPaCO2 2+P+PA AO O2 2 AaDO2AaDO2 3.27 7.28 65 84 28 94.5 3.27 7.28 65 84 28 94.5 3.28 7.26 3.28 7.26 36 36 分析分析: :引起引起PaOPaO2 2降低的原因可能有降低的原因可能有: :l感染加重感染加重? ?l心源性肺心源性肺间质水水肿? ?l肺栓塞肺栓塞? ?处理理: :无无创通气通气, , 强心利尿心利尿. . 低氧性呼吸衰竭低氧性呼吸衰竭(1(1型型) )l特点特点: : PaOPaO2 2 60mmHg; 60mmHg; PaCOPaCO2 2降低或正常降低或正常; ; pHpH升高升高 或正常或正常l病理生理机制病理生理机制: V/Q : V/Q 比例失衡比例失衡; ;分
