常用局部麻醉方法—、表面麻醉（一） 概念及麻醉用药将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作 用称为表面麻醉临床上最常用的表面麻醉药为0.5%~1%丁卡因溶液，根据不同手术部位的需要，选择 不同的用药方法，如眼部手术用滴入法；尿道和膀胱手术用注入法；鼻腔、口腔手术用棉片 贴敷及喷雾法；咽喉、气管手术用喷雾法和注入法涂敷、贴敷或喷雾用药方法一般需要用 较高浓度，以保持快速而持久的麻醉作用滴入眼内或注入廉道，由于局麻药能较长时间接 触，可采用低浓度，膀胱内用药则需更稀释的局麻药，以防止吸收过快引起全身中毒另一 原则是根据粘膜面积的大小选择浓度的高低，粘膜面积大，选择浓度则低，如咽喉、气管、 膀胱等；高浓度只适用于限定的小范围内二） 实施方法1. 不同部位的粘膜吸收局麻药的速率不一，在大面积粘膜上应用高浓度局麻药可能出 现毒性反应气道及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，所以应严格控制其剂量，并准备好急 救用具和药物2. 浸润局麻药的棉片在贴敷粘膜表面之前，应充分挤掉多余的药液，以防止吸收过多 药物而发生毒性反应3. 咽喉、气道、支气管的表面麻醉须用阿托品等药物抑制粘液的分泌，以免妨碍局麻 药和粘膜的充分接触。
4. 涂抹在气管导管外壁的局麻药软膏应为水溶性，因麻醉起效需要一定时I'可，所以不 能以此替代清醒插管前完善的表面麻醉二、局部浸润麻醉（一）概念与麻醉用药沿着切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢称为局部浸润麻醉（图8-1 ）o麻醉用药是根据手术时间选用短时效（普鲁卡因或氯普鲁卡因）、中等时效（利多卡因） 或长时效（布比卡因）的局麻药，普鲁卡因是最常用的局麻纯，一般用0.5%〜1%的溶液， 用量大时，可用0.25%的溶液成人最大剂量为l.Og,加用1:20万肾上腺素后，作用时间 为45〜60min；利多卡因则为0.25%〜0.5%溶液，加入1:20万肾上腺素后，作用维持时间 120minc成人一次用量不超过400mg,布比卡因的常用浓度为0.2%〜0.25%溶液，加入1:20 万肾上腺素后，作用时间可达5〜7小时，成人一次最大剂量为200mg,对普鲁卡因过敏的 病人可以选择利多卡因或布比卡因c(2)图局部浸润麻醉操作方法示意图（1）皮下浸润；（2）穿刺针进入皮下、肌肉、筋膜等层浸润（二）实施方法1. 注入局麻药要逐层浸润，腹膜、肌膜下和骨膜等处神经末梢丰富，且常有大神经通 过，所需局麻药液量大，必要时可提高局麻药浓度；肌肉组织中痛觉神经末梢少，只需少量 药液即可。
2. 穿刺进针应缓慢，改变穿刺方向时，应退至皮下，避免针弯曲或折断3. 每次注药前应回抽，以防误注入血管内4. 局部感染以及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉三、区域阻滞麻醉（一） 概念与麻醉用药围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区域的神经干和神经末梢，称为区 域阻滞麻醉用药同局部浸润麻醉二） 实施方法同局部浸润麻醉四、局部静脉麻醉在肢体近端上止血带后，于肢体远端静脉注入局麻药，使止血带远端肢体麻醉的方法称 为静脉局部麻醉其主要优点为操作简便；缺点是放止血带后易出现局麻药中毒反应一） 适应症主要适用于四肢部位的手术但禁用于：①不能上止血带的病人②肢体严重感 染或血管疾患③肝功能、心功能不良或对局麻药过敏、高敏的病人二） 实施方法1. 静脉穿刺固定后，抬高患肢2〜3min或用弹力绷带驱血或使用电动气压止血带，在该 肢体近心段结扎止血带，在远端静脉内注入局麻药2. 为防止出现止血带引起的疼痛，可在肢体上缚束两套止血带，先临近心端止血带充气，待麻醉效果建立后，再充远心端止血带（位于麻醉区）然后放松近端止血带3. 当l~1.5h手术尚未完成时，可暂时放松止血带，待恢复肢体循坏lmin后再次充气 注射1/2前次量的局麻药。
4. 禁忌骤然放松止血带，否则大量局麻药瞬间涌入全身循坏，有发生局麻药毒性反应 的危险，尤应避免在注射15min内放松止血带放松止血带的时候应采取间歇放气法以增 加安全度放气后，局麻作用常在2〜3min内消失5. 常用药物：上肢用0.25%普鲁卡因100〜150ml或0.5%普鲁卡因60〜80ml,或0.5%利 多卡因40ml,下肢用量为上肢用量的1.5〜2倍神经及神经丛阻滞一、颈神经从阻滞（一）解剖颈从神经是rhc「G脊神经的前支组成，除第1颈神经主要是运动神经外，其余3对颈 神经均为感觉神经颈神经从分为浅从及深从，浅从分布于颈部分别支配颈部皮肤；深从主 耍支配劲深部肌肉及部分膈肌浅颈从神经在头颈的分布见图&3,临床颈从神经阻滞分为 颈浅神经阻滞和颈深神经阻滞图8-3浅颈神经丛在头颈部分布示意图（二） 适应证和禁忌证颈部、枕部头皮、肩关节、锁骨等部位的手术及疼痛治疗颈部畸形或有结核、炎症者 属禁忌证三） 实施方法1. 颈浅丛神经阻滞操作要点：病人収仰卧位，去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点 作标记，即为穿刺点若胸锁乳突肌摸不清楚，可让病人抬头使胸锁乳突肌绷紧，则可见其 后缘常规消毒皮肤，用长5〜6cm22G针由标志点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张 样的落空感则表示针尖己穿透肌膜，将局麻药液注射到肌 膜下。
也可在颈阔肌的表面再向乳突，锁骨和颈前方作浸 润注射，以分別阻滞枕大小神经、颈皮神经和锁骨上神经2. 颈深丛神经阻滞操作要点：病人仰卧，头偏向对 侧，双上肢紧贴身体两侧，自乳突尖至锁骨中点连线，此线中点即为第4颈椎横突位置，该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近，乳突 尖下方l~1.5cm处为第2颈椎横突，2、4颈椎横突之间为第3颈椎横突，在2、3、4横突 处分别作标记，用22G穿刺针行Q神经阻滞，于颈侧皮肤垂直进针，寻找颈椎横突，进针 深度在2〜3cm之后，若遇坚实骨质感，说明触及横突，此时病人常有酸胀感回抽无血、 无脑脊液即可注药，同样行C3、C?阻滞四）并发症和注意事项1. 操作时避免自下向上或与椎间孔平行穿刺，入针切忌过深，注药前回抽是预防药液误 入椎管腔的关键2. 进针中途不得來回进退或任意改变方向以防损伤椎动脉3. 穿刺针头限于横突部位，注药前及注药中应反复回抽，以免误入血管内导致局麻药中 毒4. 用药量过大、进针过深可出现喉返神经、膈神经、星状神经节阻滞等并发症二、臂从神经阻滞（一）解剖臂丛神经丛主要是由C5・8及「脊神经前支组成（图8-5）o但有少数的臂神经从含有C4及T2脊神经前支分出的小分支参与，臂从神经分布在上肢皮肤的分布图（图&6）。
臂从神经阻滞分为颈路阻滞和腋路阻滞法来自驗瞩神经肩廉上神经肌皮伸经肩脾下神绘上支胸背神经内側头胸师神经外侧头s 剧长神经正中神经尺神经 前臂内侧皮神经• “肿僞的经s房脾下神经下支图8・5臂神经丛的组成及分布示意图9L神轻t4Mh持经上内侧皮神经上IT内伺皮I♦烂前■外fl皮持经内側皮神经尺神竝正中伸轻图"6臂神经丛分支在皮肤上的分布示意图（二） 适应证肌间沟、锁骨上、颈路阻滞法可获得较高平面的臂丛阻滞，可用于肩关节复位、整个上肢手术及疼痛治疗腋路阻滞多用于前臂和手的手术小儿臂丛阻滞多选腋路法三） 实施方法1. 肌间沟臂丛神经阻滞法体位和定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂贴体旁，手自然下垂，暴露患侧颈部，先 让病人抬头，暴露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及--条小肌肉即前斜角肌，前斜 角肌外侧还可摸到一 •条大小相同的肌肉即中斜角肌,两肌问的凹陷即前、中斜角肌的肌间沟, 于锁骨上2cm处为穿刺点常规消毒颈部皮肤，右手持一长3~4cm 22G穿刺针垂直刺入皮肤，（图8-7）略向尾侧 推进，一般会有鞘膜突破感，并出现异感如果异感传至前臂，说明针尖位置正确；如果异 感仅局限于肩部，则需调整针尖位置，否则前臂的阻滞效果不佳。
注药前应仔细回抽无气、 血、脑脊液时方可注药，成人一次注入局麻药液20~25ml图*7臂丛神经丛走行及不同入路示意图（2） 锁骨上臂丛神经阻滞法体位与定位，病人平卧，患侧肩垫薄枕，头偏向对侧，患肢自然下垂靠胸，其体表标志 为锁骨中点上方1〜2cm处为穿刺点常规皮肤消毒，用22G穿刺针经穿刺点穿刺，针尖向 内向后向下推进，进针l~2cm后即可触第一肋骨表面，在肋骨表面上寻异感，或用神经刺 激器定位，当出现异感后，固定针头，回抽无血无气，一次注入局麻药20〜30ml,在寻找第 一肋骨时切勿过深以免造成气胸3） 腋路臂丛神经阻滞法体位与定位：病人仰卧位，头偏向对侧，患肢外展9（）度，曲肘90度，前臂外旋，手背 贴床，即有如行军礼状，以充分暴露腋窝，在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向下 触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点，皮肤常规消毒，左 手食指按在腋动脉上作指示，右手持22G穿刺针，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉成20 度夹角，缓慢推进，直至出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针 头，可见针头随动脉搏动而摆动，说明穿刺成功，若用神经刺激器证实针尖确在神经鞘膜内 更为准确，回抽无血即注30〜35ml局麻药。
4） 锁骨下动脉血管旁臂丛神经阻滞法体位与定位：体位同肌涧沟法，术者手沿前中斜角肌向下，直至触及锁骨下动脉紧靠其 外侧作一标志皮肤常规消毒，左手食指放在锁骨下动脉搏动处，右手持长2〜4cm22G穿刺 针，从锁骨下动脉搏动点外侧，朝下方向直刺，方向不宜向内、向后偏移，沿中斜角肌内侧 推进，刺破臂丛鞘时有破膜感或用神经刺激器证实后注药20〜25ml四）臂丛神经阻滞的并发症1. 气胸、血气胸 多因进针过深或方向不当误伤胸膜和肺组织所致多发生于锁骨上阻 滞法2. 误入椎管腔颈路及肌间沟阻滞时，进针方向应略向脚端，否则进针过深有误入椎管 腔的危险3•局麻药中毒多因局麻药进入•血管引起腋路法局麻药毒性反应发生率较其他入路 高4. 穿刺损伤血管可致血肿应退针压迫止血5. 膈神经、喉返神经或星状神经节阻滞多见于肌间沟锁骨上阻滞法椎管内阻滞将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉运动反射功能暂时性 障碍，称为椎管内阻滞根据药物注入椎管内不同的腔隙，乂可将其分为硬膜外间隙阻滞、 紙管阻滞、蛛网膜下隙阻滞（简称脊麻）一、解剖特点脊柱有各椎骨经椎间盘、韧带和椎间关节纵向连接而成每一椎骨有一由椎体、椎弓 根、椎板围绕形成的椎孔，上下所有脊椎的椎孔连接形成椎管。
椎管儿乎贯穿脊柱全长，其 在紙骨段部分为紙管椎弓根上有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，脊神经由此通过一） 脊柱1. 生理弯曲 脊柱有四个生理弯曲，颈椎及腰椎前凸，胸椎及駅椎后凸仰卧时，胸6 和紙4最低，腰3和颈3最高，此点在脊麻时对药液的流动扩散，有密切关系2. 棘突排列棘突在颈部和腰部基本与脊柱呈垂直排列，而在胸部基本呈柱瓦状向下排 列，斜度以中胸段最大，脊椎穿刺时较困难位于上、下两个棘突之间的脊间孔略呈梯形， 躯干向前弯曲时，脊间孔增大，有利于穿刺3. 判断棘突阶段的标志 两骼皤最高点连线与腰4棘突或腰3〜4间隙相平两肩胛骨下 角连线通过胸7棘突两肩胛岗连线交于胸3棘突颈部最隆起处为颈7棘突摸到12肋 骨即可判定腰1棘突的位置4. 骨氐骨 紙骨由五块紙椎融合而成在紙椎的最下部，距尾椎末端约4〜5厘米有一呈“U” 形的凹陷，即紙裂孔，其两侧有豆大的骨质隆起为紙角蛛网膜下隙末端终。