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1、儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略 苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 严永东严永东 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿科学分会呼吸学组儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华儿科杂志中华儿科杂志, 2007, 45(2):83, 2007, 45(2):83 儿科学分会呼吸学组和儿科学分会呼吸学组和中华儿中华儿科杂志科杂志编辑委员会编辑委员会20062006年年1010月充分讨论并制月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估
2、、治疗、学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。疫苗预防等方面给予规范指导。 社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎定义o社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community acquired community acquired community acquired community acquired pneumonia, CAPpneumonia, CAPpneumonia, CAPpneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在医院）是指原本健康的儿童在医院）是指原本健康的儿童在医院）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包
3、括感染了具有明确潜外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎. . . .CAPCAP病原学病原学-病毒病毒 p占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿CAPCAPCAPCAP起始阶段，单纯起始阶段，单纯起始阶段，单纯起始阶段，单纯病毒感染可占病原的病毒感染可占病原的病毒感染可占病原的病毒感染可占
4、病原的14%14%14%14%35353535，常见有，常见有，常见有，常见有 RSVRSVRSVRSV、流、流、流、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、麻疹病毒、麻疹病毒、麻疹病毒、CMVCMVCMVCMV、EBEBEBEB病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒、疱疹病毒、肠道病毒 p病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降p
5、注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAPCAPCAPCAP的可能的可能的可能的可能 CAPCAP病原学病原学-细菌细菌 o发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、HibHib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌o合格痰标本：中性粒细胞合格痰标本：中性粒细胞2525个个/ /低倍视野，上低倍视野，上皮细胞皮细胞1010个个/ /低倍视野。低倍视野。CAPCAP病原学病原学-
6、非典型病原非典型病原p肺炎支原体是肺炎支原体是515515岁儿童岁儿童CAPCAP常见病原，约占常见病原，约占101030%30%以上，每隔以上，每隔3-83-8年可发生年可发生1 1次地区性流行次地区性流行p沙眼衣原体是沙眼衣原体是6 6个月以内尤其个月以内尤其3 3个月以内小儿个月以内小儿CAPCAP的常见病原之一的常见病原之一p肺炎衣原体多见于肺炎衣原体多见于5 5岁以上，约占病原岁以上，约占病原020%020%p嗜肺军团菌是引起重症嗜肺军团菌是引起重症CAPCAP独立病原或混合病原独立病原或混合病原CAPCAP病原学病原学o儿童儿童CAPCAP混合感染率约混合感染率约8 84040，年
7、龄越小，混，年龄越小，混合感染的机率越高合感染的机率越高o双病毒或双细菌感染各占双病毒或双细菌感染各占0 01414；细菌和病毒；细菌和病毒混合感染占混合感染占3 33030o20%20%60%CAP60%CAP病例无法作出病原学诊断病例无法作出病原学诊断儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略qq 使用指征使用指征使用指征使用指征 qq 选择药物和剂量选择药物和剂量选择药物和剂量选择药物和剂量 qq 使用途径和方法使用途径和方法使用途径和方法使用途径和方法 qq 疗程疗程疗程疗程qq 药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗药物联合治疗qq 药物对机体不良作用药物对机体不良作用药物对机体
8、不良作用药物对机体不良作用qq 用药依从性用药依从性用药依从性用药依从性抗病原微生物治疗需要考虑的问题：抗病原微生物治疗需要考虑的问题：儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略抗生素使用指征抗生素使用指征 ？ CAPCAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。原体、衣原体等混合感染的可能性。儿童儿童CAPCAP抗感染治疗策略抗感染治疗策略o经验治疗还是病原
9、治疗经验治疗还是病原治疗经验治疗还是病原治疗经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中无论发达国家或发展中无论发达国家或发展中无论发达国家或发展中国家，国家，国家，国家，CAPCAPCAPCAP初始治疗均是经验性的初始治疗均是经验性的初始治疗均是经验性的初始治疗均是经验性的或习惯性的，或习惯性的，或习惯性的，或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。o经验治疗的依据经验治疗的依据经验治疗的依据经验治疗的依据 个人经验个人经验个人经验个人经验、文献资料、文献资料、文献
10、资料、文献资料选择哪种抗生素选择哪种抗生素? ?经验选择抗生素的依据经验选择抗生素的依据o临床特点提示的可能病原临床特点提示的可能病原o患儿年龄患儿年龄o病程病程o严重度严重度o基础疾病基础疾病o原先抗生素使用情况及疗效原先抗生素使用情况及疗效o当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）临床征象对病原学的提示临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染细菌性下呼吸道感染1. 1. 1. 1.腋温腋温腋温腋温38.538.538.538.5C.C.C.C.2. 2. 2. 2.呼吸增快呼吸增快呼吸增快呼吸增快. . . .3. 3. 3. 3.存在胸壁吸气性凹陷存在
11、胸壁吸气性凹陷存在胸壁吸气性凹陷存在胸壁吸气性凹陷. . . .4. 4. 4. 4.可有两肺干湿罗音可有两肺干湿罗音可有两肺干湿罗音可有两肺干湿罗音, , , ,几乎没有喘鸣症状几乎没有喘鸣症状几乎没有喘鸣症状几乎没有喘鸣症状. . . .5. 5. 5. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状临床症状和胸片呈肺实变症状临床症状和胸片呈肺实变症状临床症状和胸片呈肺实变症状, , , ,而不是肺不张征象而不是肺不张征象而不是肺不张征象而不是肺不张征象. . . .6. 6. 6. 6.注意可能并存其他病原感染注意可能并存其他病原感染注意可能并存其他病原感染注意可能并存其他病原感染. . . .肺炎链球
12、菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 o病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等气性凹陷和严重中毒症状等【II II】，要警惕超，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克抗原反应所致的肺炎链球菌性休克 葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎 o其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显中毒症状明显【IVbIVb】。易在短时间内形成肺。易在短时间内形
13、成肺 脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。或脓气胸等。 流感嗜血杆菌性肺炎流感嗜血杆菌性肺炎 o年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影片可示粟粒状阴影【IIIIII】。常继发于流行性感。常继发于流行性感冒。冒。临床征象对病原学的提示临床征象对
14、病原学的提示病毒性下呼吸道感染病毒性下呼吸道感染o多见于婴幼儿多见于婴幼儿o喘鸣症状常见喘鸣症状常见o腋温一般腋温一般 38.555岁岁1818岁岁 主要病原除主要病原除SPSP、MCMC外，非典型微生物病外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8 8岁以上岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及及SPSP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量808090mg/(kg90mg/(kgd) d) 。CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物经验经验治疗治疗l4
15、 4月龄月龄5 5岁岁 除除RSVRSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SPSP、HIHI和和MCMC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至808090mg/(kg90mg/(kgd)d)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸（7:17:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期烯等。如怀疑早期SASA肺炎，应优先考虑口服头孢肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国地尼。我国SPSP对大环内酯类抗生素高度耐药，克对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。CAP
16、CAP抗病原微生物抗病原微生物经验经验治疗治疗l重度重度CAP CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案方案1 1 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦（舒巴坦（2:12:1）l方案方案2 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案方案3 3 怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选西林，万古霉素不作首选l方案方案4 4 考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合肺炎，可以联合 使用头孢曲松使用头孢曲松/ /头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类肺炎病原学检查肺炎病原学检查p住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测p对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养p鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应
