《浅谈房颤外科治疗的现代理念》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浅谈房颤外科治疗的现代理念（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浅谈房颤外科治疗的现代理念全网发布:2014-01-29 10:41发表者：张海波386人己访何回顾心房颤动（眉颤）的治疗历史，虽然早期研究便总结出房颤在二尖瓣疾病和其它心脏疾病的患者 中很常见，但是心脏外科手术将房颤治疗逐渐作为常规还是近年来的申情。这一重耍发展耍归功于对房颤 病理生理机制和危害的深入理解，以及新型外科消融能源的研发。对于H前的外科治疗來讲，手术H的主 要在于同时解决房颤和心脏器质病变；据估计在2007年，全球共完成外科消融乎术累计超过1万例。同 样在2007年，微创心脏外科消融乎术也在吐界上许多国家和地区得到了迅速发展，为孤立性和阵发性房 颤病人提供了一项振奋人心的治疗方法
2、。对于外科手术治疗房颤來讲,取得為治愈率的根本原因在于其治疗理念的先进性、科学性和实用性, 另外也与治疗理念指导下的相应技术特点密不可分。首先，外科消融手术所遵循的关键理念，同时也是外科技术的最重要特点，即消融线的透壁性和连续 性。因为只有透壁的消融线才能够彻底阻断折返环的存在与传导，同时只有完整的隔离消融才能够完全阻 断肺静脉前庭区域的异位诱发病灶，经致的Cox-maze III外科手术在直视下，采川“切与缝”的技术，切口愈 合后形成透壁瘢痕，从而达到治愈房颤的H的；H前的外科技术则主耍采用双极射频能量，将心房组织夹 在钳式电极Z间,在该系统透堆性监测功能的指导下，完成一道透壁消融的操作，耗
3、时约3-5秒。根据Gaynor 的经验，利用双极射频系统进行迷宫手术治疗，术后6个月的甕性转复率为91%,与传统的“切与缝”迷宫 手术的疗效相近。与Z和比，导管介入消融技术采用的心内膜标测指导下的单极消融技术，主要进行点状消融，和邻的 高密度消融点连接成线，从而达到环形隔离肺静脉区域的目的，因此技术上的缺陷导致了消融点很难达到 透壁性和连续性，根据Natale的发现:导管消融后房颤的复发经常与肺静脉隔离区域的局部传导恢复有关， 是由该区域的电活动经上次消融隔离线的裂隙传至心房而造成的。Cappato的单中心结果显示：约80%的 患者在导管消融后4个月出现帅静脉隔离区域的传导恢复，其原因在于射频
4、消融线的连续性不佳这种迟 发性传导恢复对于导管消融后AF的复发有着显著的意义。帅静脉前庭区域的不完全隔离不仅会导致房颤的复发，而且也是导管消融后出现快速性房性心律失常的 重要原因，Ouyang的研究发现肺询脉连续环状隔离消融（CCLs）后，约80%的患者出现房性心动过速，其 原因主耍与肺静脉区域的传导恢复有关，能够通过再次节段性消融获得治愈。与之相比，外科手术消融线 的透壁性和连续性无疑是保证高治愈率的主要原因。其次，左心耳的切除或缝闭是外科手术治疗房颤的重要纽成部分。对丁房颤患者的血栓形成来讲， 最常见的起源为左心耳，进一步來讲，非瓣膜型房颤时，91%的血栓位于左心耳，瓣膜型房颤则为57%,
5、 总体上左心耳血栓总是在小梁性结构内形成。ACC/AHA/ESC 2006心房颤动治疗指南中明确指出：左心耳 的切除或者结扎，能够从根本上减少AF治疗术后的血栓栓塞儿率。Garcia的研究表明：房颤的出现利术 中未结扎LAA是瓣膜手术后中风发生的唯一风险因素，其结论为二尖瓣置换手术中结扎LAA可以减少远 期栓塞事件的发生，应当将该方法作为二尖瓣手术的一个治疗环节。同样对于非瓣膜型AF来讲，LAA切 除对于降低+风率有着潜在的价值。外科手术可以在直视下结扎或切除左心耳，操作简便，根据Cox的经验，自1989至1999年共施行 迷宫手术306例，术后除置换机械瓣膜的病人外，均停用抗凝治疗，远期仅有
6、1例病人发生中风（0.3%）, 这与术后左房收缩功能的恢复以及左心耳切除冇着直接联系。从另一方面來讲，对于任何房濒治疗方法來 讲，都会面临治疗后一定时期内房颤反复或者远期治疗失败的现实，在这些悄况下，病人仍然存在血栓形 成的风险，但是左心耳的切除意味看血栓形成高发部位的消除，在左房功能未恢复的情况仍然可以在一定 程度上降低血栓栓塞的儿率，特別是对于高龄，存在抗凝药物监测的闲难，或抗凝禁忌的患者，仍会冇明 显的获益。心外膜部分去神经化治疗去迷走神经化治疗房颤是近年來国际上的热点方向，虽然迷走神经对于房颤发生的影响机制早为公认, 但其正将消除迷走神经的作用作为治疗方法则是一个新的研究方向。Papp
7、one对297例病人进行环肺静脉 隔离消融(CPVA)，同时针对CPVA过程中所冇能够的诱发迷走神经反应的位点进行消融，随访12个月，85%无迷走神经反应 的病人为窦性心律，而99%存在迷走神经反应并进行完全去神经化治疗的病人恢复为窦性心律。但是对于导管消融来讲，由于迷走神经节分布于心房外膜，因此针对性的标测和透壁消融难度较外科 手术明显要岛。同时位于左肺动脉和左上肺静脉Z间的Marsh汕韧带同样也是迷走神经节的拓分布区域， 并且还是某些局灶性房颤的起源部位，是房颤治疗的一个重耍靶点。但是传统的导管技术无法对其进行处 理。相比而言，心脏直视消融手术中，利用高频刺激(HFS)非常容易辨认迷走神经节的分布，可进行针 对性心外膜消融，同时切断Marshall韧帯，耗时仅数分钟，简便迅速，因此心外膜去神经化技术是当前外 科消融手术治疗AF的一个新的目标和优势。
