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1、病 案 质 量 评 分 表科 病案号 患者姓名 病历书写者 本院手术（是否） 得分项 目质 量 标 准考 核 标 准分值扣分一般项目一般项目齐全（1）24小时内完成（1）缺一项扣0.1分，24小时未能完成扣除分2主 诉主要症状（2）+时间（2）主诉不超过20个字（1）主症不确切扣1分，字数超过20个字扣1分5现病史内容确切完整，重点突出，主次分明、条理清楚（3）起病时间与原因（2）主要症状、体征、发生部位、性质、程度、诱因及缓解的方法，应全面详细描述（8）伴随症状及与主要症状关系（2）疾病的发展（2）诊治经过（3）有鉴别意义的阴性症状等缺某项扣某项的分，某项叙述不全扣0.2-0.5分20既往史
2、个人史家庭史过去主要的病史（1）传染史、过敏（1）特殊的生活习惯，居住地区及职业（1）婚育、月经史（1）家族中有无传染病史类似疾病史，遗传性疾病（1）阳性三史或与本病有关的阴性史必记，无特殊可一笔带过，三史中缺一史，该项不得分，记录221一般情况体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、神志、体位（1）缺一项扣0.2分1体格检查书写格式：皮肤、淋巴结、头颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统，有意义的阴性体征专科情况：详细描述阳性体征（4）未按顺序书写扣0.2分，漏掉阳性体征或将阳性体征误为阴性者扣0.2分，查体体病史矛盾，脱节者各扣0.2分18实验室检查记录入院前的有关化验检查结果（1）未抄写者扣1分(
3、特殊情况来作化验不扣分)入院诊断全面，主欠分明（3）初诊不明，七日内有修正诊断（1）诊断名称符合国际疾病分类标淮（1）1病理记录首次病程记录应重点，全面摘要病史（2）体检重点突出(2)阳性检查结果（1）及诊疗计划（1）急、重、危、病人随时记，重大手术后七天内，一般手术后三天内均需每天记录一次，一般病人一周记录二次，慢性病人每周记录一次（2） 内容：病情变化、症状、体证、化验检查、诊断依据、鉴别诊断及处理意见，病历应反映三极医生(写清上级医生的职称、姓名)查房分析，诊断鉴别诊断处理意见（8）交接班记录、转科记录（1）对疑难重危病人讨论需填写记录单（2）每月小结一次（2）未按时完成的扣1分，由实习
4、医生书写无上级医生修改签名扣2分每每一次叙述不全的扣0.5分，三日无主治医生，见扣2分，无病情分析扣1分，月无小结扣1分616医嘱书写按2010年病历编写手册规定书写（2）不符合标准不得分2出院记录或死亡记录单内所列内容、全面填写（5）5其他记录单会诊申请单，目的明确（1）主治签名（1）三常规、特殊检查分别按规定粘贴，标记明显（1）某项不合格，酌扣一1分3病历首页病历首页所列项目、填写应准确、齐全（5）诊断符合者（1）缺一项扣0.1分6整洁性书写字体工整、整洁、无涂改、无剪贴、错别字及自创字（3）排列顺序正确，个页中一般项目齐全，有页码（1）签写可辨认全名（1）书写潦草扣1分，涂改或剪贴5处以上不得分5手术记录手术记录项目齐全（1）4小时完成(0.5)、手术步骤叙述清楚、完整1.5重点突出（2）有图示加1-2分末按时完成扣0.5分，叙述不清酌情扣分5得 得 分护理部分签名 项 目 分 值 扣 分 项 目 分 值 扣 分 项 目 分 值 扣 分 体温单 医嘱单 护理记录
