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1、 病历讨论病史:患者郑*,男,25岁,因“反复发热2个月余”,伴膝关节酸痛,发热时食欲欠佳,无其它关节酸痛,无夜间盗汗、无纳差,无咳嗽、咳痰,无咯血,无胸痛、胸闷,无呼吸困难,无腹胀,无恶心、呕吐,无双下肢浮肿,无皮疹,无尿频、尿急、尿痛,大便次数较平时增多,2-3次/天,糊状、色偏黑,。就诊于*109/L,肥达氏反应阴性,予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。昨起出现血便,约250ml,1次/天,暗红色,伴下腹痛便后缓解。今为进一步诊疗,转诊我院,门诊拟“发热待查”收住入院。发病以来,患者精神状态一般,睡眠及食欲正常,小便正常,体重下降约10公斤。既往有胃炎病史,否认既往
2、有肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种史具体不详。婚育史:未婚未育。入院查体 P:80 次/分 R:20 次/分 BP:110/72mmHg 神清,全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,睑结膜及口唇稍苍白,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。肛门指检未及明显肿块,指套无血迹。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿、疼痛及皮下结节,双下肢无浮肿,巴氏征阴性。入院后相关检查:109/L ,N 79.9% ,Hb
3、 95g/L, PLT 270109/L;急诊全套:GLU 8.4mmol/L,BUN 2.2mmol/L,K 3.3mmol/L,Ca 1.9mmol/L;血凝:PT 14.8s,DD 0.79ug/ml;(2006.7.12):尿常规: 胆红素 1, 酮体 1 ;粪便常规: 白细胞1, 霉菌1;HAA :阴性;NAP积分: 281分;血沉 :54mm/L;(2006.7.13)自身免疫性抗体: ;基因芯片 :无异常;(2006.7.15):粪便找碳酸杆菌: 未找到;胸部CT平扫 未见明显异常征象;(2006.7.17): HIV ;肠镜: 结肠溃疡性质待定,病理 送检结肠粘膜组织,呈慢性炎
4、症,粘膜糜烂,肉芽增生,间质多量淋巴细胞浸润,恶性淋巴瘤待排,建议短期规范抗炎治疗后复查;免疫组化染色: 淋巴细胞CD20 ,CD79a + ,CD3 2,CD45RO 2,CD56 ,Ki67 50;(2006.7.20):肝回声稍粗,脾肿大,门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变;(2006.7.27):复查尿常规 :胆红素 1 ;(肠镜 结肠多发溃疡(恶性淋巴瘤可能),病理 送检为结肠粘膜,表面糜烂,急性炎症渗出,肉芽组织增生,可见血管炎改变,间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润,淋巴细胞以小T细胞为主,免疫表达:CD3 ,CD79a 少数B细胞阳性,CD56 ,CD8 ,EB病毒 ,肠
5、病性T细胞淋巴瘤有待排除。(2006.7.29):RPR: ;(2006.8.1):血检疟原虫: 无;全身PETCT 1、左侧甲状腺下部片状低密度影,PET未见明显放射性异常浓聚,考虑良性病变。2、腋窝少许小淋巴结影,PET未见明显放射性异常浓聚,考虑炎性增生。3、脾脏肿大。3、回盲部肠壁增厚,PET见放射性摄取,首先考虑炎性改变。4、全身骨髓反射性分布轻度普遍性增浓,首先考虑发热或(和)应用抗生素反应性改变109/L,N 70.9, Hb 97g/L,PLT 85109/L;血沉 :26mm/h;ANCA : ;(2006.8.4):骨髓穿示检查:增生性贫血,粒系增生明显伴轻度核左移,提示感
6、染;(2006.8.5): EB病毒IgG ,EB病毒IgM ;丙肝抗体: ;(2006.8.8) :TORCH检查 :RV-IgG + , CMV-IgG + , HSV1-IgG + , 余;甲肝抗体: ;戊肝抗体 :;(2006.8.12):复查血常规 :WBC 11109/L,N 73.5, Hb 102g/L ,PLT 264109/L;(2006.8.14):胸部正侧位片:心肺未见明显异常;入院后治疗:凯舒特(7.188.2)、筠菲(7.197.28)抗感染,金双歧调节肠道菌群及对症支持处理,于7月24日加用艾迪莎治疗,仍发热,体温最高达41度,于7月30日加用甲强龙静滴 40mg QD,体温于7月31日降至正常,目前激素减为美卓乐 8mg QD。讨论目的:该患者诊断及下一步的治疗。