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1、2011年病历书写质量竞赛月活动表彰/点评通 报各临床科室： 宏仁医院2011年病历书写质量竞赛月活动，经过全体参赛人员和工作人员的共同努力，已经圆满完成，基本达到了预期目标；近一年来，由于医院管理层加大病历书写管理力度，投入了很大的精力，常抓不懈，成绩是显著的： 1、能力素质有所增强。医务人员的法律意识、质量意识、服务意识得到了有效提升，医学专业知识也有明显进步，病历书写水平稳步提高。 2、医疗行为规范意识增强。医疗核心制度和技术规范、常规得到了基本落实，医务人员基本做到了依法行医；医院规范化管理水平提高明显，基本形成了按制度管理、按规范操作、按标准落实的运行机制。3、医疗质量得到了持续改进
2、。基础医疗有了进一步的加强，医疗质量的提高有目共睹，为避免和减少医患纠纷和医疗事故的发生作出了不懈的努力。但是，由于多方面原因，临床医生的病历质量，仍然处于较低水平，全部参赛病历共计20份，按照住院病历质量考评标准评分后，85分以上的甲级病历只有4份，个别病历处于乙级与丙级的临界线，离医院管理标准所要求的甲级病历必须达到90%以上，差距很大，全体临床医生还必须做出更为艰苦卓绝的努力，才有可能达到卫生主管部门所要求的行业标准。一、参赛病历排名（按得分多少排名）：参赛病历号管床医生所在科室得分病历等级名次112772覃 倩内科91甲级1112815覃 倩内科90甲级2112761江 辉内科89甲级
3、3112776江 辉内科86.5甲级4112763汪志勇外科83.5乙级5122817李俊才外科82.5乙级6112935张 燕内科81.5乙级7112666王章华外科81乙级8112700李 茂内科80.5乙级9112803汪志勇外科80.5乙级9112840陈 成外科80.5乙级9112921张 燕内科80乙级10112841刘 宏内科79.5乙级11112870刘 宏内科78.5乙级12112927宋青松内科78乙级13112688王章华外科77.5乙级14112905陈 成外科77.5乙级14112821李俊才外科76.5乙级15112733李 茂内科76乙级16112856宋青松内科
4、75乙级17二、评选结果：根据全体考评组成员评议，结合在架病历评分情况，评奖结果决定于下：一等奖（一名）：住院号：112772，书写者：覃倩，所在科室：内科；奖励500.00元。二等奖（一名）：住院号：112761，书写者：江辉，所在科室：内科；奖励400.00元。三等奖：缺三、参赛病历主要存在的缺陷：（一）病案首页：1、填写出格，尤其是填写出格，甚至未填在内，内未按规定填写规定的阿拉伯数字；2、空项，无内容可填的项目，未按规定打上“”，或所填的“”笔画漂浮不定，不够严谨；3、出生地行政区划填写错误，按规定是省和县（市、区），后面是县级单位，而大多数填成“张家界”；4、出院情况一栏中，未掌握疾
5、病痊愈、好转、未愈指征，填写随意，痊愈的填好转，好转的填痊愈；5、病历切片号及X线片号有而不填；6、诊断符合情况本来“不符”，却选“符合”；7、外科病历，无抢救次数及成功次数时，打“”或“/”，造成有1次抢救或成功的误解！8、外科质控医师“病案质量”一项一律未填；9、内科无一份病历填写患者身份证号码。（二）入院记录：1、一般项目：住址填写不准确、不精确；2、主诉：不简练、不准确，部分医生主诉概括能力不强，甚至存在主诉与现病史不符；3、现病史：缺乏对疾病主要症状、病程的理解，记录无逻辑、无条理、无特征，甚至顺序颠倒，语无伦次，甚至对影响本次诊断的病史未予记录（问诊马虎）；4、既往史：把现病史记入
6、既往史，对既往疾病的记录无简单诊疗史记录；5、个人史千篇一律，个别医生的病历，其所管理的病人，都是“无特殊不良嗜好”！6、多数医生书写的病历，婚育史、月经史含糊不清，可能根本就未予问诊，甚至有医生还“大大方方”地写上“不详”！7、家族史：对有遗传倾向的疾病，也一律写上“家族中无特殊病史可询”；8、体格检查：部分医生对影响疾病诊断的体格检查粗略，过于简单，漏项、漏系统现象严重，肛门、外生殖器作为一个系统根本就不予记录；诊断某一疾病，而对该疾病的相关体征完全不予记录（可能根本就未检查）；有的医生对于自己所管理病人的疾病，应该做哪些体格检查概念模糊，似乎无从下手，所记录的体格检查，顺序颠倒，语言错乱
7、；9、辅助检查：记录不规范，甚至擅自篡改报告单上的结论（如对结论存在质疑，应与检查科室联系）；10、诊断：部分医生缺乏系统思维，在完全无依据的情况下做出初步诊断，甚至可以根据其提供的病史资料，对其作出的诊断予以否定；个别医生在具有足够依据时，仍然下疑似诊断！更正诊断或修正诊断，未在初步诊断的左方用红笔书写。（三）病程记录：1、病程记录最大的一个共同缺陷：科主任查房记录，不记录或不明确记录科主任查房意见（包括诊断、诊疗指导、可能的转归及预后等）；2、部分医生的一般病程记录，不能体现诊疗经过，对诊断的确定、更正和修正以及诊疗方案都未在病程记录中体现；对检查结果无记录、无分析、无判断，病情发生变化时
8、，未及时记录甚至未记录；首次病程记录C、D型病历，无鉴别诊断，诊疗计划含混不清，无临床思维，甚至把“请上级医师指导”这一必要原则，作为诊疗计划书写。（四）特殊记录：1、术前记录、术后首次病程记录缺项严重；2、有一份麻醉记录只有病人签名，其它任何栏目均为空项！（五）知情同意书：1、对可能出现的风险估计不全面；2、管床医师对签字主体认识模糊，法律意识淡薄，个别文书为无效文书！（六）医嘱：临时医嘱中普遍存在长期医嘱。（七）卷面：一半以上医生的病历书写，字迹均有潦草，个别病历甚至难以辨认！部分医生修改病历时，不是按规定修改，而是粘、涂、刮。各临床科室、各位临床医生，病历存在缺陷，本来在所难免，通过一年多来的病历管理工作，宏仁医院的病历管理的确取得了长足进步，已经基本步入正轨；但是，提高科室主任、科室质控员和临床医生对规范书写病历重要性的认识还是很有必要；为此，经研究决定，2011年11月28日19:00在内科医生办公室，对在本次病历书写质量竞赛月活动中，取得优秀成绩的医生予以颁奖，并对所有参赛病历进行逐份点评，要求全体参赛医生及门诊45岁以下的医生参加。希望通过这一系列活动，能使广大临床医生对病历书写有一个新的认识，为提升经济效益水平奠定一个良好的质量基础！ 张家界市宏仁风湿病专科医院二零一一年十一月二十二日
