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1、2011年病历书写质量竞赛月活动表彰/点评通 报各临床科室: 宏仁医院2011年病历书写质量竞赛月活动,经过全体参赛人员和工作人员的共同努力,已经圆满完成,基本达到了预期目标;近一年来,由于医院管理层加大病历书写管理力度,投入了很大的精力,常抓不懈,成绩是显著的: 1、能力素质有所增强。医务人员的法律意识、质量意识、服务意识得到了有效提升,医学专业知识也有明显进步,病历书写水平稳步提高。 2、医疗行为规范意识增强。医疗核心制度和技术规范、常规得到了基本落实,医务人员基本做到了依法行医;医院规范化管理水平提高明显,基本形成了按制度管理、按规范操作、按标准落实的运行机制。3、医疗质量得到了持续改进
2、。基础医疗有了进一步的加强,医疗质量的提高有目共睹,为避免和减少医患纠纷和医疗事故的发生作出了不懈的努力。但是,由于多方面原因,临床医生的病历质量,仍然处于较低水平,全部参赛病历共计20份,按照住院病历质量考评标准评分后,85分以上的甲级病历只有4份,个别病历处于乙级与丙级的临界线,离医院管理标准所要求的甲级病历必须达到90%以上,差距很大,全体临床医生还必须做出更为艰苦卓绝的努力,才有可能达到卫生主管部门所要求的行业标准。一、参赛病历排名(按得分多少排名):参赛病历号管床医生所在科室得分病历等级名次112772覃 倩内科91甲级1112815覃 倩内科90甲级2112761江 辉内科89甲级
3、3112776江 辉内科86.5甲级4112763汪志勇外科83.5乙级5122817李俊才外科82.5乙级6112935张 燕内科81.5乙级7112666王章华外科81乙级8112700李 茂内科80.5乙级9112803汪志勇外科80.5乙级9112840陈 成外科80.5乙级9112921张 燕内科80乙级10112841刘 宏内科79.5乙级11112870刘 宏内科78.5乙级12112927宋青松内科78乙级13112688王章华外科77.5乙级14112905陈 成外科77.5乙级14112821李俊才外科76.5乙级15112733李 茂内科76乙级16112856宋青松内科
4、75乙级17二、评选结果:根据全体考评组成员评议,结合在架病历评分情况,评奖结果决定于下:一等奖(一名):住院号:112772,书写者:覃倩,所在科室:内科;奖励500.00元。二等奖(一名):住院号:112761,书写者:江辉,所在科室:内科;奖励400.00元。三等奖:缺三、参赛病历主要存在的缺陷:(一)病案首页:1、填写出格,尤其是填写出格,甚至未填在内,内未按规定填写规定的阿拉伯数字;2、空项,无内容可填的项目,未按规定打上“”,或所填的“”笔画漂浮不定,不够严谨;3、出生地行政区划填写错误,按规定是省和县(市、区),后面是县级单位,而大多数填成“张家界”;4、出院情况一栏中,未掌握疾
5、病痊愈、好转、未愈指征,填写随意,痊愈的填好转,好转的填痊愈;5、病历切片号及X线片号有而不填;6、诊断符合情况本来“不符”,却选“符合”;7、外科病历,无抢救次数及成功次数时,打“”或“/”,造成有1次抢救或成功的误解!8、外科质控医师“病案质量”一项一律未填;9、内科无一份病历填写患者身份证号码。(二)入院记录:1、一般项目:住址填写不准确、不精确;2、主诉:不简练、不准确,部分医生主诉概括能力不强,甚至存在主诉与现病史不符;3、现病史:缺乏对疾病主要症状、病程的理解,记录无逻辑、无条理、无特征,甚至顺序颠倒,语无伦次,甚至对影响本次诊断的病史未予记录(问诊马虎);4、既往史:把现病史记入
6、既往史,对既往疾病的记录无简单诊疗史记录;5、个人史千篇一律,个别医生的病历,其所管理的病人,都是“无特殊不良嗜好”!6、多数医生书写的病历,婚育史、月经史含糊不清,可能根本就未予问诊,甚至有医生还“大大方方”地写上“不详”!7、家族史:对有遗传倾向的疾病,也一律写上“家族中无特殊病史可询”;8、体格检查:部分医生对影响疾病诊断的体格检查粗略,过于简单,漏项、漏系统现象严重,肛门、外生殖器作为一个系统根本就不予记录;诊断某一疾病,而对该疾病的相关体征完全不予记录(可能根本就未检查);有的医生对于自己所管理病人的疾病,应该做哪些体格检查概念模糊,似乎无从下手,所记录的体格检查,顺序颠倒,语言错乱
7、;9、辅助检查:记录不规范,甚至擅自篡改报告单上的结论(如对结论存在质疑,应与检查科室联系);10、诊断:部分医生缺乏系统思维,在完全无依据的情况下做出初步诊断,甚至可以根据其提供的病史资料,对其作出的诊断予以否定;个别医生在具有足够依据时,仍然下疑似诊断!更正诊断或修正诊断,未在初步诊断的左方用红笔书写。(三)病程记录:1、病程记录最大的一个共同缺陷:科主任查房记录,不记录或不明确记录科主任查房意见(包括诊断、诊疗指导、可能的转归及预后等);2、部分医生的一般病程记录,不能体现诊疗经过,对诊断的确定、更正和修正以及诊疗方案都未在病程记录中体现;对检查结果无记录、无分析、无判断,病情发生变化时
8、,未及时记录甚至未记录;首次病程记录C、D型病历,无鉴别诊断,诊疗计划含混不清,无临床思维,甚至把“请上级医师指导”这一必要原则,作为诊疗计划书写。(四)特殊记录:1、术前记录、术后首次病程记录缺项严重;2、有一份麻醉记录只有病人签名,其它任何栏目均为空项!(五)知情同意书:1、对可能出现的风险估计不全面;2、管床医师对签字主体认识模糊,法律意识淡薄,个别文书为无效文书!(六)医嘱:临时医嘱中普遍存在长期医嘱。(七)卷面:一半以上医生的病历书写,字迹均有潦草,个别病历甚至难以辨认!部分医生修改病历时,不是按规定修改,而是粘、涂、刮。各临床科室、各位临床医生,病历存在缺陷,本来在所难免,通过一年多来的病历管理工作,宏仁医院的病历管理的确取得了长足进步,已经基本步入正轨;但是,提高科室主任、科室质控员和临床医生对规范书写病历重要性的认识还是很有必要;为此,经研究决定,2011年11月28日19:00在内科医生办公室,对在本次病历书写质量竞赛月活动中,取得优秀成绩的医生予以颁奖,并对所有参赛病历进行逐份点评,要求全体参赛医生及门诊45岁以下的医生参加。希望通过这一系列活动,能使广大临床医生对病历书写有一个新的认识,为提升经济效益水平奠定一个良好的质量基础! 张家界市宏仁风湿病专科医院二零一一年十一月二十二日