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本资料为word版欢迎下载公安行政处罚决定书行政复议 申请人(公民):_(姓名),性别:_,出生年月:_,身份证(其他有效证件)号码:_,工作单位:_,住所:_,邮政编码:_,联系电话:_。 申请人(法人/其他组织):_(名称),法定代表人:_(姓名),职务:_,住所:_,邮政编码:_,联系电话_。 委托代理人:_(姓名),工作单位:_,住所:_,邮政编码:_,联系电话:_。 被申请人:_(名称),法定代表人:_(姓名),职务:_,住所:_,邮政编码:_。 申请人不服被申请人_年_月_日作出的(具体行政行为),现向(行政复议机关)申请行政复议。 行政复议请求:_。 事实和理由:_。 此致 (行政复议机关全称) _ 年 _ 月 _ 日 附件: 1、行政复议申请书一式三份; 2、申请人证明材料复印件一式三份; 3、证据目录清单及其他有关材料一式三份; 4、授权委托书。 第2页,共2页