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1、流行性感冒临床诊断和治疗指南一、刖吕流行性感冒（influenza ,简称流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸 道传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一。据统计，流感每年的发病率为 10 %-30 %，其流行病学最显著的特点是：突然爆发，迅速蔓延，播及面广。 流感流行具冇一定的季节性。我国北方常发生于冬季,而南方多发生在冬夏两季。 流感的发病率高，人群普遍易感。流感病毒上有两种糖蛋口突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA ）。根 据抗原性不同，流感病毒分为甲、乙，丙3型。甲型流感病毒常以流行形式出现, 能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆发；丙型主要以散发形式出现。由 于流感病毒抗原
2、性变异较快，所以人类无法获得持久的免疫力。流感临床症状较 重，起病急剧，并发症发生率高，并且可以引起死亡，死亡者大多为年迈体衰、 年幼多病或有慢性基础疾病者。对上述人群进行疫苗接种是控制流感的主要方 法。人群通过感染或接种会产生免疫力，但对新的变异病毒株并无保护作用。目 前认为抗流感病毒治疗是流感控制的重要手段。而早期诊断对开展冇效的特异性 病原学治疗冇重要意义。我国是流感的高发区，20世纪4次世界性的大流行有3次起源于我国。为 提高对流感的早期诊断水平、早期开展治疗，减少流感对社会造成的巨大危害， 制定切实可行的适合于广大临床医师使用的流感诊断和治疗指南具有重要的意 义。二、流感的临床表现、
3、诊断和鉴别诊断(一) 临床表现流感的潜伏期一般为1 一3天。起病多急骤，主耍以全身中毒症状为主，呼 吸道症状轻微或不明显。发热通常持续3 -4天，但疲乏虚弱可达2 -3周。根 据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。(二) .诊断流行病学资料是诊断流感的主要依据之一，结合典型临床表现不难诊断，但 在流行初期，散发或轻型的病例诊断比较困难。确诊往往需耍实验室检查。主耍 诊断依据如下。1流行病学史：在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者 或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显増加。2临床症状：急性起病，畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中 毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳
4、嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退， 伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型， 可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现彖；新 生儿流感虽少见，但一口发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等， 常伴有肺炎，病死率高。3实验室检查：(1)外周血像：口细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加；(2 )病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒；(3 )血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断;(4 )患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性;(5 )标本经敏感细胞过夜增殖1代后查流感病毒抗原阳性。
5、4 .诊断分类：(1)疑似病例：具备流行病学史和临床症状；(2 )确诊病例：疑似病例，同吋实验室检查符合(2 )或(3 )或(4 ) 或(5 )o(三) 鉴别诊断1. 普通感冒：流感的临床表现无特异性，易与普通感冒相混淆。除了注意 收集流行病学资料以外，通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局 部症状较重。流感与普通感冒的临床症状鉴别见表1。2. 其它全身或上呼吸道感染性疾病。三、流感的治疗流感治疗的基木原则1. 隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。2. 及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只冇早期(起病1 -2天 内)使用，才能取得最佳疗效。3. 加强支持治疗和
6、预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化， 特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有 充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。4 .合理应用对症治疗药物：早期应用抗流感病毒药物人多能冇效改善症状。病程己晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药、缓解鼻粘膜充血 药物、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其它水杨酸制 剂，因为此类纱物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reve综合征和关，偶可致 死。抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。 其中随阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30 %
7、可分离到耐药毒株, 而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。1. 离子通道M2阻滞剂:金刚烷胺(alnantadine )和金刚乙胺(rmantadine ):(1 )用法和剂量：见表2 o(2 )不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠道副反 应。中枢神经系统副作用有一神经质、焦虑、注意力小集中和轻微头痛等，其中 金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要衣现为恶心和呕吐，这些副作 用一般较轻，停药后大多可迅速消失。(3 )，肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌配清除率 50ml/min时酌量减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺
8、 清除的影响不大。肌配清除率10ml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d ,但只 要有肾功能不全包括老年患者均应密切监测其副反应。2. 神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种,即奥司他韦(oseltamivir ,商品 名：达菲)和扎那米韦(Zanajnivir )0我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。(1 )用法和剂量：奥司他韦：成人75mg ,每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表3,1岁以下儿童不推荐使用。扎那米韦: 6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入10 mg ,每天2次，连用5天，应在症状 出现2天内开始用药。6岁以卜儿童不推荐使用。(2 )不良反应：奥司他韦不良
9、反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状， 也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后 最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻咖等。个别哮喘和慢性阻 塞性肺疾病(COPD )患者使用后可岀现支气管痉挛和肺功能恶化。(3 )肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌配清除率V30 ml / min的患者，奥司他韦减量至75mg,每天1次。附录：散发、爆发、流行及大流行的定义散发：一般在非流行期间，疾病发 病率较低，病例在人群小呈散在分布，齐病例在发病时间及地点卜没有明显的联 系。爆发：一个集体或小地区在相当短时间内突然发生很多病例。流行：在较大地区内，疚病发病率明显超出当地同期发病率水平。大流行：大流行是由于新亚型毒株出现，人群普遍地缺乏免疫力，疾病传播 迅速，流行范围超出国界和洲界。世界性流感大流行常有2 -3波。通常第一波 持续时间短，发病率高，第二波持续时间长，发病率低。有时还有第二波。第一 波主要发生在城市和交通便利的地力，第二波主要发生在农村及交通闭塞地区。
