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1、癌痛、姑息治疗与生活质量研究癌痛、姑息治疗与生活质量研究CANCER PAIN RELIEF AND QUALITY OF LIFE CANCER PAIN RELIEF AND QUALITY OF LIFE (QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS(QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS 目前癌症的治疗水平目前癌症的治疗水平一首在欧洲流传四百多年的顺一首在欧洲流传四百多年的顺口溜口溜/ /民谣民谣Hippocrates Hippocrates 名言名言 To cure sometimes 有时治愈有时治愈
2、有时能治愈病人有时能治愈病人 少数病人能够治愈少数病人能够治愈 To relieve often To relieve often 通常缓解通常缓解 常常解除病人的痛苦常常解除病人的痛苦 大部分病人只能够减轻痛苦大部分病人只能够减轻痛苦To comfort alwaysTo comfort always 永远安慰永远安慰 永远给病人安慰永远给病人安慰 所有病人需要安慰所有病人需要安慰我国癌症现状我国癌症现状n n19971997年我国城市肿瘤死亡率年我国城市肿瘤死亡率136/10136/10136/10136/10万万万万，为城市居民，为城市居民死亡原因的死亡原因的首位首位首位首位n n我国现
3、有癌症患者我国现有癌症患者200200200200多万多万多万多万n n我国每年新发患者我国每年新发患者160160160160万万万万n n我国癌症死亡人数近我国癌症死亡人数近130130130130万万万万n n我国癌痛发生率我国癌痛发生率3366%3366%3366%3366%（50%50%50%50%）n n30%30%重度疼痛，重度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，40%40%轻度疼痛轻度疼痛n n癌症死亡占全部死亡人口百分率：癌症死亡占全部死亡人口百分率：1520%1520%1520%1520%n n治愈率：治愈率：治愈率：治愈率：102040%102040%102040%10
4、2040%以上以上以上以上1999年全球癌症死亡人数部位部位 总计总计 男性男性 女性女性总计706512.6%391513.4%315011.7%支气管/肺11932.1%8602.9%3331.2%胃肝5891.1%4101.4%1790.7%大肠5090.9%2630.9%3460.9%乳腺4670.8%4671.7%食管3810.7%2500.9%1310.5%淋巴瘤2950.5%1700.6%1250.5%口和咽2820.5%1850.6%970.4%白血病2680.5%1420.5%1270.5%前列腺2550.5%2550.9%子宫颈2370.4%2370.9%胰腺1940.3%
5、1020.4%910.3%膀胱1380.2%1000.3%390.1%卵巢1050.2%1050.4%子宫体790.1%790.3%黑色素瘤和皮肤癌740.1%380.1%360.1%其他1020.2%530.2%490.2%WHO 2000年年报年年报1999年我国恶性肿瘤死亡率年我国恶性肿瘤死亡率(/10万万)WHO四项工作重点和几种常见肿瘤四项工作重点和几种常见肿瘤疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。成的一种生理防御机制。有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤痛感受器痛感受器疼痛疼痛中枢中枢新发
6、的、尖刺样局限性疼痛新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤机械损伤浸度变化浸度变化化学因素化学因素释放降低痛阈释放降低痛阈物质物质PG、K+、5-HT缓激肽、缓激肽、组织胺等组织胺等皮肤、内皮肤、内脏、肌肉脏、肌肉骨、关节骨、关节脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑C纤纤维维痛感受器为游离的神经末梢。A 神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)，定位明确。C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。WHOWHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬
7、膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hirag
8、a, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 癌痛是需要处理的n n癌痛处理的现状: 绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗绝大多数肿瘤临床医生只重视肿瘤治疗 不十分清楚癌痛规范化处理的方法不十分清楚癌痛规范化处理的方法n n对策: 将将将将“ “重视癌痛治疗重视癌痛治疗重视癌痛治疗重视癌痛治疗” ” 列为肿瘤学的热点问题列为肿瘤学的热点问题列为肿瘤学的
9、热点问题列为肿瘤学的热点问题 使肿瘤医生掌握使肿瘤医生掌握“ “Good Pain ManagementGood Pain Management” ”的的基本知识基本知识 不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活不仅重视疼痛治疗，也要关注提高病人的生活质量质量规范化的疼痛处理n n正确的诊断和鉴别诊断正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（评估疼痛的强度（评估疼痛的强度（评估疼痛的强度（VASVAS）n n规范化的治疗规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物根据个体化原则选择理想的药物 规范化使用规范化使用规范化使用规范化使用VASVAS确定起始和滴定
10、剂量确定起始和滴定剂量确定起始和滴定剂量确定起始和滴定剂量 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量规范化疼痛处理的目标n n消除疼痛消除疼痛n n控制躯体症状控制躯体症状( (药物不良反应药物不良反应) )n n将心理负担降至最低将心理负担降至最低n n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！讨讨 论（一）：癌痛需要综合治疗论（一）：癌痛需要综合治疗1. 癌痛是癌症患者尤其中晚期、终末期癌症患者重要癌痛是癌症患者尤其中晚期、
11、终末期癌症患者重要 且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、且主要症状之一，癌痛通过干扰患者的躯体、心理、 精神、社会功能方面而全面干扰患者精神、社会功能方面而全面干扰患者QOL。2. 如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处如癌症一样，引起癌痛的原因多种多样，那么，处 理癌痛的手段及方法也需要多种多样理癌痛的手段及方法也需要多种多样(即综合治疗即综合治疗)。3.药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方药物治疗是最主要、最重要、最基本、最安全、最方 便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合便之方法。在药物治疗范畴中，也同样需要遵循综合 治疗原则，即合理、科学地应用西医药及
12、中医药、镇治疗原则，即合理、科学地应用西医药及中医药、镇 痛药及辅助药。痛药及辅助药。4. 一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速一般地，西药镇痛具有机制明确、作用迅速/高效高效/持持 久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相久、剂量易于掌握但毒副作用较多、较大等特点，相 比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂比之下，中医尤其复方制药作用机制较复杂(不甚明不甚明 了了)、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但、作用较弱、起效较慢、剂量不太易于掌握、但 毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达毒副作用小而轻等特点，因此，中西药结合镇痛能达 到扬长避短、增效减毒、标本兼治等作用到扬长
13、避短、增效减毒、标本兼治等作用。讨讨 论（三）：论（三）：对试验中几个问题的说明及评价：对试验中几个问题的说明及评价：QOL概念及评估概念及评估是一个主观、多维、动态、跨文化的概念，是一个主观、多维、动态、跨文化的概念， 主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。主要包括机体的躯体、心理、精神及社会功能状态。2.目前常用目前常用Karnofsky评分来代替评分来代替QOL评分、或者随评分、或者随 意地挑选几个不同方面的指标构成意地挑选几个不同方面的指标构成QOL评分的作评分的作 法是不科学、全面的。法是不科学、全面的。量表必须按照科学的方法、经过一定步骤研量表必须按照科学的方法、经过一定步
14、骤研 制及验证后才能够得到认可、使用及推广。制及验证后才能够得到认可、使用及推广。 疼痛调查表疼痛调查表(BPQ，略作修改并汉化，略作修改并汉化)。临床肿瘤临床肿瘤QOLQOL研究历史研究历史1. 最早可追溯到最早可追溯到20世纪世纪40年代由年代由Karnofsky等提出等提出 的行为状态评分的行为状态评分(KPS)，但这不能算是真正意义，但这不能算是真正意义 的的QOL 评定。评定。2. 现代现代QOL研究始于研究始于1976年年Priestman等人。等人。3. 1985年美国年美国FDA决定新药评价既要有提高生存决定新药评价既要有提高生存 时时间间、又又要要有有改改善善生生存存质质量量
15、的的资资料料，1989年年美美国国将将QOL测测定定作作为为肿肿瘤瘤临临床床试试验验和和慢慢性性病病治治疗疗效效果果的的评评价价方方法法。预预计计QOL评评价价将将成成为为肿肿瘤瘤临临床床研研究究 终终点点(end point)之一。之一。QOL概念性定义概念性定义QOL是一个多维、主观、动态、跨文化的概念是一个多维、主观、动态、跨文化的概念1. 躯体方面；躯体方面；2. 心理方面；心理方面；3. 社会人际关系（包括职业）；社会人际关系（包括职业）；4. 精神方面的健康和满意。精神方面的健康和满意。QOLQOL研究在肿瘤临床研究中的作用研究在肿瘤临床研究中的作用1.1.评价癌症患者及其疼痛的治
16、疗效果，进行疗法的选择；评价癌症患者及其疼痛的治疗效果，进行疗法的选择；2. 有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；有利于抗癌药物、镇痛剂、止吐药物等的筛选及评价；3. 有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态的评估。肿瘤疗效评价标准的选择肿瘤疗效评价标准的选择历史发展历史发展(1)早期注重肿瘤缓解率（早期注重肿瘤缓解率（RR），即肿瘤体积的变化；），即肿瘤体积的变化；(2)以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包以后发展到注重缓解期、生存期（率）的评价，包 括从治疗到进展的时间（括从治疗到进展的时间（TTP）、中位生存期）、中位生存期 （MS）、无病（或无复发）生存（）、无病（或无复发）生存（DFS）；）；(3)目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症目前，在注重生存期的同时已逐渐重视病人主观症 状及感觉的变化，如临床受益（状及感觉的变化，如临床受益（CB）及）及QOL。而。而 且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。且，在某些情况下，重视肿瘤稳定率及时间。临床医师不愿做临床医师不愿做QOLQOL研究原因研究原因(1) 临
