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1、老年人合理用药老年人合理用药临床药理与药事管理教研室临床药理与药事管理教研室赵赵繁荣繁荣本章学习内容本章学习内容熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人药动学和药效学特点熟悉老年人药动学和药效学特点熟悉老年人用药特点熟悉老年人用药特点掌握老年患者药物治疗基本原则掌握老年患者药物治疗基本原则第一节第一节 概述概述老年人 aged 60岁-80岁高龄老人 oldest old 80-90岁长寿老人 longevity aged 90-100岁百岁老人 centenarian 100岁以上14001200100080060040020001990年年1995年年2000年年2005
2、年年我国我国8080岁以上老年人增长速度示意图（单位：万）岁以上老年人增长速度示意图（单位：万）中中 国国80岁以上老年人增长快岁以上老年人增长快20181614121086420上海上海浙江浙江北京北京20082008年中国部分城市年中国部分城市6060岁以上老年人口比例图（单位：岁以上老年人口比例图（单位：% %）中中 国国 人人 口口 老老 龄龄 化化 WHO标准：标准：60岁岁以上老人占人口以上老人占人口总数总数10%以上或以上或65岁以上的人口岁以上的人口达总人口的达总人口的7%，定义为定义为“老龄化老龄化社会社会”。联联合合国国已已将将每每年年10月月1日日定定为为国国际际老老人人
3、节节，并并宣宣布布1999年为国际老人年为国际老人年年 美国，在美国，在65岁人群中有岁人群中有66%的人使用处方和非处的人使用处方和非处 方药，只有约方药，只有约13%的人不服用任何药物。妇女比男的人不服用任何药物。妇女比男性服药更多性服药更多在任何时候，老年人每年平均服用种处方药和种非在任何时候，老年人每年平均服用种处方药和种非处方药处方药,总计有总计有12至至17次的处方次的处方老年人患病率增高老年人患病率增高 、多种疾病并存、多种疾病并存合并用药普遍，药物相互作用问题突出合并用药普遍，药物相互作用问题突出药药物物不不良良反反应应在在老老年年人人群群中中发发生生率率远远较较其其它它年年龄
4、龄组病人高组病人高疾病谱变化疾病谱变化 心血管疾病、肿瘤发病率显著上升心血管疾病、肿瘤发病率显著上升医疗资源占用率高医疗资源占用率高老年人医药费用占总医药费用的老年人医药费用占总医药费用的23%老年人的病床占用率为老年人的病床占用率为33%，占用时间长，占用时间长老年人的医疗保健极为重要！老年人的医疗保健极为重要！10功功 能能1 记忆力、思维能力记忆力、思维能力逐渐减退；逐渐减退；2 视力、听力下降；视力、听力下降；3 反应迟钝、行动缓反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；慢、适应能力下降；4 心肺功能减退；心肺功能减退；5 代谢失调、酶和激代谢失调、酶和激素水平下降；素水平下降；6 免疫功能下
5、降；免疫功能下降；7 老年疾病缠身：心老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等老年精神疾病等形形 态态1 皮肤松弛、发皱皮肤松弛、发皱2 毛发变白、脱落毛发变白、脱落3 老年斑出现老年斑出现4 牙齿脱落牙齿脱落5 性腺和肌肉萎缩性腺和肌肉萎缩6 血管硬化血管硬化7 肺和支气管弹力肺和支气管弹力组织萎缩组织萎缩8 细胞结构改变细胞结构改变老年人生理、生化功能特点老年人生理、生化功能特点 系统生理、生化功能神经系统大脑萎缩、神经元减少、神经传导下降、调节能力差内分泌系统内分泌器官萎缩、激素减少、女性明显、激素受体下调心血管系统心肌萎
6、缩、脂肪和结缔组织增多导致重量增加，脂褐质积聚（褐色心），收缩期延长，心功下降；血管纤维化、硬化、血压感受性下降，减少地平类药物使用呼吸系统肺活量减少、肺泡变薄、弹性及依从性下降、调节能力下降，CO2敏感性下降，痰液不易咳出，尽量减少镇咳药物消化系统粘膜萎缩、酶活性下降、老年性食管炎、胆囊炎泌尿系统肾小球数量减少、基底膜变薄、滤过重吸收功能减弱、膀胱张力下降及容量减少引起尿失禁、前列腺增生尿潴留免疫系统T淋巴细胞减少伴有功能失调、IgA、IgG增多，IgM减少，自身抗体增加，NK细胞活性下降其他肌肉与体液减少、脂肪组织增加第二节第二节 老年人药动学与药效学特点老年人药动学与药效学特点吸收吸收分
7、布分布代谢代谢排泄排泄一、老年人的药动学特点一、老年人的药动学特点药物吸收弱酸性药物虽解离增多，但属于被动扩散吸收不减；弱酸性药物虽解离增多，但属于被动扩散吸收不减；主动吸收的药物如铁、钙、主动吸收的药物如铁、钙、VitC等吸收减少等吸收减少固体制剂吸收不减（胃排空减慢，胃肠蠕动减慢）固体制剂吸收不减（胃排空减慢，胃肠蠕动减慢）胃肠道活动度减弱，减少药物吸收胃肠道活动度减弱，减少药物吸收胃肠道及肝血流量减少，药物的吸收速率和程度降胃肠道及肝血流量减少，药物的吸收速率和程度降低（肝首关效应降低，并非药物浓度高于年轻人）低（肝首关效应降低，并非药物浓度高于年轻人）u机体组成变化机体组成变化 水分、
8、肌肉减少，体内脂肪比例增加水分、肌肉减少，体内脂肪比例增加脂溶性药物氯氮卓、地西泮的分布容积增大，脂溶性药物氯氮卓、地西泮的分布容积增大，可在脂肪中蓄积，产生持久作用；水溶性药可在脂肪中蓄积，产生持久作用；水溶性药物吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、哌替啶等则物吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、哌替啶等则分布容积减小，使血药浓度增加分布容积减小，使血药浓度增加药物分布u血浆蛋白结合率减低血浆蛋白结合率减低 白蛋白含量减低，蛋白结合率高的药物血中游白蛋白含量减低，蛋白结合率高的药物血中游离药物浓度增高（普奈洛尔、苯妥英钠、甲苯离药物浓度增高（普奈洛尔、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒磺丁脲
9、、地西泮、华法林、氯丙嗪、洋地黄毒苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶）苷和水杨酸盐、吗啡、哌替啶）老年人老年人1酸性糖蛋白酸性糖蛋白含量含量：碱性游离药物浓：碱性游离药物浓度度药物分布u相肝微粒体酶活性减弱，个体差异明显相肝微粒体酶活性减弱，个体差异明显代谢能力下降，代谢能力下降，CL ,消除消除t1/2 ，药物效应，药物效应，易发生蓄积中毒。，易发生蓄积中毒。(利多卡因，左旋多巴利多卡因，左旋多巴)老年人用药剂量应为成人的老年人用药剂量应为成人的1/2-3/4u相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化
10、药物代谢u肝药酶诱导反应减弱肝药酶诱导反应减弱对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等反应减弱，使老人较少产生药烟、饮酒等反应减弱，使老人较少产生药物耐受性。物耐受性。伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量!药物代谢21肾血流下降肾血流下降GFRGFR下降下降排排泌功能泌功能下降下降监测监测 血药浓度血药浓度 肌肌酐清除率酐清除率药物排泄经肾排泄药物的排泄减慢，血药浓度升高、半经肾排泄药物的排泄减慢，血药浓度升高、半衰期延长衰期延长常见经肾脏排泄药物 氨基糖苷类抗生素、四环素类抗生素、地高氨基糖苷类抗生素、四环素类抗生素、
11、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、辛、苯巴比妥、磺酰脲类降血糖药、ACEI、别嘌醇、普鲁卡因胺、乙胺丁醇别嘌醇、普鲁卡因胺、乙胺丁醇 老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药物表现不平衡物表现不平衡药效动力学作用药效动力学作用靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加一定血药浓度下的效应增加。 药代动力学作用药代动力学作用血药浓度由于增龄而增高血药浓度由于增龄而增高。二、老年人的药效学特点二、老年人的药效学特点药物药效变化巴比妥兴奋狂躁或次晨宿醉吗啡镇痛作用延长，呼吸抑制地西泮困倦，定位不准
12、中枢降压药精神抑制，自杀倾向氨基苷类听力损害依他尼酸听力损害苯丙酸、士的宁作用减弱氯氮卓小剂量出现小脑共济失调抗组胺药、皮质激素精神抑郁、自杀倾向1.神经系统变化对药效学影响神经系统变化对药效学影响25n对对肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关酶活性改变有关n对利尿剂、降压药的敏感性增强对利尿剂、降压药的敏感性增强合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大类引起的体位性低
13、血压发生率加大n升压药易致脑出血升压药易致脑出血n对华法林的敏感性增强，对肝素不变对华法林的敏感性增强，对肝素不变2、心血管系统变化对药效学影响、心血管系统变化对药效学影响26n雄、雌性激素分泌或受体减少雄、雌性激素分泌或受体减少 女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松。止骨质疏松。n糖皮质激素受体减少糖皮质激素受体减少n对胰岛素和葡萄糖耐受力下降对胰岛素和葡萄糖耐受力下降易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应3、内分泌变化对药效学影响、内分泌变化对药效学影响糖皮质激素受体减少对机体影响作用作用年轻人
14、年轻人老年人老年人原因原因 糖代谢糖代谢升高血糖 低血糖 激素减少 受体下调 蛋白质蛋白质 代谢代谢 蛋白质 分解 蛋白分解 骨质疏松 受体下调导致 敏感性增高水和电解水和电解 质代谢质代谢保钠、排钾、保水 排钠、排水 激素减少 受体下调4、免疫系统对药效学变化影响、免疫系统对药效学变化影响 T细胞、细胞、B细胞功能降低，细胞功能降低，IL-2减少，减少，易患严重感染性疾病，自身免疫性疾病和易患严重感染性疾病，自身免疫性疾病和肿瘤常见肿瘤常见n病情严重或全身状况不良，抗菌治疗失败，病情严重或全身状况不良，抗菌治疗失败，增加剂量增加剂量n变态反应发生率不因免疫功能低下而降低变态反应发生率不因免疫
15、功能低下而降低第三节第三节 老年人安全合理用药原则老年人安全合理用药原则老年人用药特点n用药种类多且疗程长用药种类多且疗程长n主观选择药物的要求高主观选择药物的要求高n个体差异大个体差异大n依从性差依从性差n不良反应发生率高不良反应发生率高用用药的的一一般般原原则用用药应使患者受益使患者受益用用药方案方案简明明小小剂量量应用用择时用用药控制控制疗程，及程，及时停停药控制嗜好与注意控制嗜好与注意饮食食提高用提高用药的依从性的依从性（一）用药应使患者受益（一）用药应使患者受益n要有明确的用药适应症要有明确的用药适应症n保证用药的受益保证用药的受益/风险比大于风险比大于1。即便有适应症但。即便有适应
16、症但用药的受益用药的受益/风险比小于风险比小于1时，就不应给予药物治时，就不应给予药物治疗。疗。 革兰阴性杆菌感染，不宜使用氨基苷类，应选用革兰阴性杆菌感染，不宜使用氨基苷类，应选用第三代头孢或喹诺酮第三代头孢或喹诺酮无必要用药时坚决不用药！可用可不用的药物不用！无必要用药时坚决不用药！可用可不用的药物不用！如有其它药物替代者，引起下列不良反应的药物应列为禁用或慎用！n过度镇静过度镇静n食欲减退食欲减退n口干口干n便秘便秘n视物模糊视物模糊n尿失禁尿失禁n跌倒跌倒n骨折骨折n急性意识障碍急性意识障碍n尿潴留尿潴留n直立性低血压直立性低血压n晕厥晕厥n选择正确的药物选择正确的药物胃胃肠肠解解痉痉：选选用用匹匹维维溴溴铵铵(得得舒舒特特)，不不选选用用抗抗胆胆碱碱药药，易易致致老老年年便便秘秘，或或加加重重前前列列腺腺肥肥大大造造成成排排尿困难。尿困难。老老年年期期高高血血压压：常常用用温温和和的的CCB，防防止止体体位位性性低低血压。血压。尽量选择双重作用药物尽量选择双重作用药物: 受体阻滞剂受体阻滞剂,高血压和心绞痛高血压和心绞痛 受体阻滞剂受体阻滞剂,前列腺增生和高血压前列腺增生和高
