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1、结结直直肠肠癌肝癌肝转转移外科治移外科治疗进疗进展展第一页，共七十九页。前言前言肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（官，结直肠癌肝转移（colorecta cancer liver matastases）是结直肠癌治）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。疗的重点和难点之一。15%25%的结直的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有有15%25%的病人将在结直肠癌原发灶的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%90%）的肝转移灶无法获得根治性）的肝转移灶无法获
2、得根治性切除。切除。第二页，共七十九页。结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的个月，无法切除病人的5年存活率接近年存活率接近0，而，而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，个月，5年存活率可达年存活率可达30%50%。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通过多经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通过多学科合作团队对结直肠癌
3、肝转移病人进行全面学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和转移灶手术切除率和5年存活率。年存活率。第三页，共七十九页。同时性肝转移（同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后切除术后6个月内发生的肝转移；个月内发生的肝转移；异时性肝转移异时性肝转移（metachronouslivermet
4、astases）指）指结直肠癌根治术结直肠癌根治术6个月后发生的肝转个月后发生的肝转移移第四页，共七十九页。诊诊 断断第五页，共七十九页。影影 像像 学学 诊诊 断断超声：超声：术术前前敏敏感感性性对对2cm者者93.9，2cm者者为为56，术术中中超超声声（IOUS）32术术前前未未发发现现1cm病灶病灶CT敏敏感感性性约约为为85，对对于于1cm的的病病灶灶可可达达93，CT动脉门脉成像（动脉门脉成像（CTAP）磁共振（磁共振（MRI）敏感性约为）敏感性约为84。第六页，共七十九页。正电子发射断层成像术正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率诊断准确率1cm病灶的为病灶的为971cm为为4
5、3总的敏感率为总的敏感率为95假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿第七页，共七十九页。血液学检查血液学检查肝脏酶谱：肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT肿瘤标志物（肿瘤标志物（TM）的检测）的检测胃肠道肿瘤来源的：胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：前列腺癌：PSA等等血清原癌基因血清原癌基因c-erbB2的检测的检测第八页，共七十九页。结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查对已确诊结直肠癌的病人，除血清对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝脏超声和检查及病理分期评估外
6、，应常规行肝脏超声和（或）增强（或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清AFP和和肝脏肝脏MRI检查（检查（1a类证据，类证据，A级推荐）。级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（情应用（2a类证据，类证据，B级推荐）。级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，类证据，C级推荐）。级推荐）。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进
7、一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，类证据，B级推荐）。级推荐）。第九页，共七十九页。结直肠癌原发灶根治术后的随结直肠癌原发灶根治术后的随访访结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无肝转移的发生。肝转移的发生。（1）每）每36个月进行个月进行1次病史询问、体格检查和肝次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续脏超声检查，持续2年，以后每年，以后每6个月个月1次直至满次直至满5年。年。（2）每）每36个月检测个月检测1次次CEA、CA19-9等适当的等适当的肿瘤标肿瘤标记物，持续
8、记物，持续2年，以后每年，以后每6个月个月1次直至满次直至满5年（年（1a类类证据，证据，A级推荐）。级推荐）。（3）期和期和期结直肠癌病人，建议每年进行期结直肠癌病人，建议每年进行1次次胸、胸、腹、盆腔增强腹、盆腔增强CT扫描，共扫描，共35年（年（1b类证据，类证据，A级级推荐）。怀疑肝转移的病人应加行推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，检查，PET-CT扫描不作常规推荐。扫描不作常规推荐。第十页，共七十九页。术后术后1年内应进行电子结肠镜的检查，年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在若发现异常，需在1年内复查；否则年内复查；否则术后第术后第3年复查，以后每年复查，以后每5年年
9、1次。如次。如果病人发病年龄果病人发病年龄50岁则应适当增加岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于行结直电子结肠镜的检查频度。对于行结直肠癌根治术前因梗阻等原因无肠癌根治术前因梗阻等原因无 法行法行全结肠镜检查的病人，应在术后全结肠镜检查的病人，应在术后36个月内完成首次电子结肠镜检查个月内完成首次电子结肠镜检查。第十一页，共七十九页。结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除（结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，）术后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。转移复发。（1）根据术前肿瘤标记物的升
10、高情况，）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后建议术后2年内年内,每每3个月随访血清个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，等肿瘤标记物， 以后的以后的35年内年内每每6个月随访个月随访1次。次。（2）术后）术后2年内每年内每36个月进行个月进行1次胸、腹、次胸、腹、盆腔增强盆腔增强CT扫描，以后每扫描，以后每612个月进行个月进行1次，共次，共5年，不推荐行常规年，不推荐行常规PET-CT扫描。扫描。（3）其他随访内容和频次参照结直肠癌）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。原发灶根治术后的随访进行。第十二页，共七十九页。结直肠癌及其肝转移的相关基因检测结直肠癌及其
11、肝转移的相关基因检测 KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病人中进行人中进行KRAS第第2外显子外显子12、13密码子密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移灶的的检测。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别。基因状态大多无差别。 BRAF检测建议在检测建议在KRAS基因野生型的结直基因野生型的结直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预测指标。测指标。UGT1A1检测检测UGT1A1是伊立替康的药物代是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的活性。非野生
12、型的UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增病人接受伊立替康化疗，可能会增加加度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。第十三页，共七十九页。u 50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移u 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关1 Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.防治CRC肝转移成为改善CRC患者预后的重要关键第十四页，共七十九页。结直肠癌肝转移行肝切除术结直肠癌肝转移行肝切除术作者年份手术死亡率5年存活率Fong19992.8%36%Minaga
13、wa20000.83%38%Choti20021%40%Beli20020%39.8%Jato20030%33%Fernandez20041%58%Abdalla20040%58%Pawlik20050.9%58%Wei20061.6%47%33%58% 5cm 肝左右叶均有转移 转移灶距大血管 1cm 伴有肝外转移灶手术评估进展手术评估进展- 可切除标准传统标准注重肝内转移病灶的形态特征，这些因素虽可影响远期存活，但尚不足以成为手术禁忌8,9,10What will be removed第二十一页，共七十九页。新的标准1 ：无肝外不可切除转移灶（包括原发灶）肝切除量 75%或至少保留2个相邻
14、肝段残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏肝功能A级无其他严重伴随疾病新的观点认为只要能够安全安全实施肝内外转移灶的R0切除切除，仍能显著改善远期存活同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术前合并肝硬化的患者，肝切除量宜 50%What will remain1 Ulf Peter Neumann, et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 33542第二十二页，共七十九页。u 1999年Fong等1提出临床危险评分(CRS）模型 原发灶周围淋巴结阳性 肝转移距原发灶根治术 1个 最大转移灶直径 5cm CEA 200 ng/ml 每项计1分，共5分；分值越大，复
15、发率越高，存活期越短。u 5分患者的5年存活率 3个 肿瘤直径 5cm CEA 60 ng/ml 伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标： 原发灶淋巴结阳性 原发灶病理低分化 C.反映肝转移灶手术的指标： 非R0切除（切缘病理镜下阳性）“Basingstoke 预测指数预测指数”模型第二十五页，共七十九页。Rees等1采用“Basingstoke 预测指数预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示： 指数为0的患者5年存活率高达64% 中位存活7.4年 指数为7的患者5年存活率仅为2% 中位存活0.7年1 Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Sur
16、g 2008; 247(1): 125-135第二十六页，共七十九页。组组0病人其肝转移灶完全可以病人其肝转移灶完全可以R0切除，这类切除，这类病人的治疗目的就是使其获得治愈。应该病人的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。辅助治疗，以降低手术后复发的风险。 组组1病人其肝转移灶无法切除，但经过一定病人其肝转移灶无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以的治疗有望转为可以R0切除，且病人全身切除，且病人全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗。这类病人的治疗目的主要是最大程度治疗。这类病人的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗。的综合治疗。第二十七页，共七十九页。组其治疗目的是阻止疾病的进一步进展，应予维持组其治疗目的是阻止疾病的进一步进展，应予维持治疗，制定低强度、低毒性的治疗方案治疗，制定低强度、低毒性的治疗方案2病人其肝病人其肝转移灶可能始终无法切除，同时又快速进展转移灶可
