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1、综合医院情绪障碍的诊治和应对方式第一页，共五十六页。（优选）综合医院情绪障碍的诊治和应对方式第二页，共五十六页。“难缠病人难缠病人”？ 病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的保证。医生关于其症状并无躯体基础的保证。 病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。到处游走
2、。 病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。足，但也不是毫无理由。 第三页，共五十六页。 眼部症状也复杂多样，如突然看不见，但行走时可避开障碍物、复视、斜视、眼球运动障碍、眼睑痉挛、上睑下垂、不能睁眼、眼痛、色盲等症状，症状有波动性.但经过神经系统检查和各项检查，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。第四页，共五十六页。您在门诊可能经常遇到这样的患者您在门诊可能经常遇到这样的患者情绪不稳定、情绪不稳定、不配合不配合甚至拒绝治疗甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植
3、物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某 “官能症官能症” “躯体化障碍躯体化障碍” 等等等等同时伴有如下表现：同时伴有如下表现：反复多次就诊反复多次就诊全身不适全身不适多系统主诉多系统主诉常规治疗效果常规治疗效果往往不佳往往不佳症状与体征不符症状与体征不符各项检查阴性各项检查阴性乏力，乏力，睡眠障碍等睡眠障碍等第五页，共五十六页。可能的诊断1.抑郁情绪2.焦虑情绪3.精神障碍4.人格障碍5.心因性反应第六页，共五十六页。 大多数患者在综合性医院诊治 精神专科 30%， 综合医院 70%精神专科医师首精神专科医师首诊的患者诊的患者综合性医院综合性医院医生医生首诊的首诊的患者患者30第七页，共五十六
4、页。抑郁的概念 抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。第八页，共五十六页。患病率WHOWHO统计，全球抑郁症患病率为统计，全球抑郁症患病率为9.5%9.5%国外：国外：5-10%;20045-10%;2004年，世界健康联盟调查年，世界健康联盟调查 发现，各国心境障碍年患病率发现，各国心境障碍年患病率0.8%0.8% -9.6% -9.6%，其中美国最
5、高，尼日利亚最低。，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：国内：3%-5%3%-5%，现患病率最少，现患病率最少26002600万人。万人。 20032003年，北京市抑郁症患病率为年，北京市抑郁症患病率为3.3%.3.3%. 2004 2004年，世界健康联盟调查发现，我国北年，世界健康联盟调查发现，我国北 京年患病率京年患病率2.5%2.5%，上海，上海1.7%1.7%。 第九页，共五十六页。不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风帕金森病帕金森病心血管疾
6、病心血管疾病患患 病病 率率第十页，共五十六页。 临床表现临床表现核心症状群核心症状群心理症状群心理症状群躯体症状群躯体症状群第十一页，共五十六页。核心症状群核心症状群情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来， 自觉人整个 要垮掉一样。第十二页，共五十六页。心理症状群心理症状群思维及言语思维及言语焦虑症状焦虑症状精神病性症状精神病性症状认知症状认知症状自知力自知力自责自责、自罪自罪、自杀观念和行为自杀观念和行
7、为第十三页，共五十六页。 躯体症状群躯体症状群食欲下降食欲下降体重变化体重变化性欲下降性欲下降睡眠障碍睡眠障碍早醒为特征早醒为特征病情节律病情节律昼重夜轻昼重夜轻非特异性躯体症状非特异性躯体症状第十四页，共五十六页。常见躯体症状常见躯体症状疲乏无力疲乏无力. .慢性疼痛和难以描述的不适感慢性疼痛和难以描述的不适感. .腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等. .消瘦、体重减轻消瘦、体重减轻. .尿频、尿急、排尿困难尿频、尿急、排尿困难. .胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等. .头昏、头晕、头痛、耳鸣等头昏、头晕、
8、头痛、耳鸣等. .性欲减退、性功能障碍、月经不调性欲减退、性功能障碍、月经不调. .睡眠障碍睡眠障碍. .第十五页，共五十六页。抑郁症诊断标准(ICD10)主要（核心）症状主要（核心）症状1. 1. 心境低落心境低落2 2兴趣或愉快感丧失兴趣或愉快感丧失3 3疲劳感、活动减少疲劳感、活动减少 的精力降低的精力降低 三个症状中至少有两项三个症状中至少有两项 以上以上其它症状其它症状1 1难集中注意或注意能力降低难集中注意或注意能力降低2 2自卑或自信降低自卑或自信降低3 3无价值感或自卑观念无价值感或自卑观念 4 4感前途黯淡、悲观感前途黯淡、悲观5 5自伤自伤( (杀杀) )观念和行为观念和行
9、为6 6睡眠障碍睡眠障碍7 7食欲下降食欲下降 上述症状至少具两项以上上述症状至少具两项以上第十六页，共五十六页。严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁抑郁症诊断标准第十七页，共五十六页。抑郁症的药物治疗1.单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺2.杂环类抗抑郁药: 阿米替林 丙咪嗪 多虑平 3.选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰4.选择性5
10、-HT和及NE再摄取抑制剂 文拉法辛5. NE 及特异性5-HT能抗抑郁药: 米氮平6.选择性NE再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁7. 5-HT平衡抗抑郁药;曲唑酮8.其他：氟氟哌哌噻吨噻吨美利曲新美利曲新 第十八页，共五十六页。焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。 第十九页，共五十六页。临床表现精神性焦虑经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆
11、脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。第二十页，共五十六页。临床表现躯体焦虑：自主神经功能亢进：口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。第二十一页，共五十六页。焦焦 虑虑 症症 三三 主主 征征 精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧 运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安 植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗 第二十二页，共五十六页。广泛
12、性焦虑症的诊断标准CCMD-3症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。第二十三页，共五十六页。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。第二十四页，共五十六页。正常焦虑与病态焦虑的比较 正常焦虑正常焦虑 病变焦虑病变焦虑持续时间持续时间 短短 长长程度深浅程度深浅 较浅较浅 重重产生原因产生原因 比较
13、清楚比较清楚 找不到真正原因找不到真正原因消失条件消失条件 解除原因或解除原因或 难以消除难以消除 受其它活动影响受其它活动影响第二十五页，共五十六页。 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2
14、): 1013 焦虑与抑郁症状相互重叠焦虑症状焦虑症状过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 ( (如头晕、震颤如头晕、震颤) ) 大汗、口干大汗、口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁症状抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n 睡眠障碍睡眠障碍n 食欲改变食欲改变n 心血管心血管/ /消消 化系统症状化系统症状n 注意力障碍注意力障碍n 易激惹易激惹n 精力减退精力减退第二十六页，共五十六页。全美共病调查全美共病调查National Comorbidity Survey焦虑障碍与抑郁症共病显著新近热点新近热点50%抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症
15、焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍焦虑障碍第二十七页，共五十六页。使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高焦虑抑郁共病的特点第二十八页，共五十六页。精神分裂症是一种常见的病因尚未阐明的精神病多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉 、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调 。一般无意识和智能障碍。病程多迁延。第二十九页，共五十六页。病因和发病机理一.遗传因素二.神经生化病理的研究 1.
16、多巴胺功能亢进假说 2.谷氨酸生化假说 3.多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说三.环境中的生物学和社会心理因素四.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说第三十页，共五十六页。精神症状1. 认知障碍2. 情感障碍3. 意志行为障碍4. 意识障碍 感觉障碍感觉障碍 知觉障碍知觉障碍思维障碍思维障碍注意障碍注意障碍 记忆障碍记忆障碍 智能障碍智能障碍自知力障碍自知力障碍 定向力障碍定向力障碍第三十一页，共五十六页。 思维形式障碍 思维内容障碍思维联想量的异常 妄想思维连贯性的异常超价观念思维逻辑异常强迫观念思维的被动体验思维障碍第三十二页，共五十六页。妄想的分类妄想的分类 6）嫉妒妄想： 7）疑病妄想： 8）钟情妄想： 9）妊娠妄想： 10）内心被揭露感： 根据妄想的具体内容的不同可分为： 1）被害妄想：最常见 2）关系妄想： 3）夸大妄想： 4）罪恶妄想： 5）虚无妄想： 第三十三页，共五十六页。1）被害妄想：最常见 病人深信一些人或团体企图加害于他或他的家人，伤害其身体、毁害其名誉，对其陷害、投毒等等。在妄想的支配下，病人可能拒食、拒药、逃跑、控告、自卫、自杀、伤人等等。第三十四页
