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1、精神疾病治疗学第一页，共九十页。（优选）精神疾病治疗学2第二页，共九十页。 文艺复兴时代（14-17世纪）第三页，共九十页。浪漫主义时代（18-19世纪）感感觉觉隔离隔离疗疗法法冰水休克冰水休克疗疗法法 旋旋转转休克休克疗疗法法Dr. Phillipe Pinel (1745-1826)第四页，共九十页。这把铁锁一直没能打开，直到这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期世纪中期第五页，共九十页。精神病治疗发展历程精神病治疗发展历程一、封闭、隔离、远离社会一、封闭、隔离、远离社会二、躯体治疗二、躯体治疗胰岛素休克胰岛素休克电抽搐治疗电抽搐治疗发烧疗法发烧疗法三、现代精神药理学三、现代精神药理学第一
2、代抗精神病药物第一代抗精神病药物第二代（新型）抗精神病药第二代（新型）抗精神病药第六页，共九十页。现今常用的治疗方法现今常用的治疗方法v当前，我们在精神疾病的治疗所使用的方法与技术主要有以下几方面：v1、心理治疗、心理治疗（psychological therapy）v2、躯体治疗、躯体治疗（physical therapy ）v 药物治疗药物治疗（pharmacologic treatment）v 电抽搐治疗电抽搐治疗(electro-convulsive therapy, ECT)v 精神外科治疗精神外科治疗(psychosurgical therapy)v3、社会康复、社会康复（reha
3、bilitation）第七页，共九十页。一、精神药物的概念一、精神药物的概念 v精神药物的定义v作用为中枢神经系统v使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能第八页，共九十页。精神药物的分类v根据主要适应症分为：v抗精神病药（Antipsychotics）v抗抑郁药（Antidepressants）v抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）v抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）v精神兴奋剂（stimulants）第九页，共九十页。二、抗精神病药v药物：能缓解精神运动性兴
4、奋、有效的控制精神病性（分裂症状）v神经阻滞剂v强镇静药第十页，共九十页。阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状情感症状情感症状认知损害认知损害 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)妄想妄想,幻觉幻觉,言语紊乱言语紊乱瓦解性症状瓦解性症状,紧张症紧张症情感淡漠情感淡漠,意志缺乏意志缺乏疏懒少语疏懒少语,社交退缩社交退缩注意注意,记忆记忆执行功能执行功能抑郁抑郁,焦虑焦虑消极自杀消极自杀敌对攻击敌对攻击 社会社会/ /职业职业功能受损功能受损第十一页，共九十页。控制危险性减少自杀促进个人卫生状促进个人卫生状况况1950年前没有专门的药物降低阳性症
5、状；去机构化去机构化去机构化去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发减少复发减少复发减少复发19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能回归促进社会功能回归促进社会功能回归促进社会功能回归社会生活社会生活社会生活社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展第十二页，共九十页。常用的传统抗精神病药常用的传统抗精神病药代表药代表药 治疗特点治疗特点 剂量剂量(m
6、g/天天) 用法用法(片片/天天)锥外反应锥外反应 其它不良反应其它不良反应 氯丙嗪氯丙嗪 阳性症状阳性症状 300-600 12-24 中度中度 过度镇静过度镇静,心肝损害心肝损害,口干口干,便秘便秘 奋乃静奋乃静 同上同上20-50 10-25中度中度同上较轻同上较轻 甲硫达嗪甲硫达嗪 紧张焦虑紧张焦虑 300-600 12-24 轻度轻度 心血管损害心血管损害 三氟拉嗪三氟拉嗪 阴性症状为主阴性症状为主 20-60 4-12 重度重度 较轻较轻 五氟利多五氟利多 阳性症状，唯阳性症状，唯一的口服长效一的口服长效药药 20-80/周周 1-4/周周 重度重度 较轻较轻 氟哌啶醇氟哌啶醇兴奋
7、躁动兴奋躁动8-204-10重度重度较轻较轻舒必利舒必利情感症状为主情感症状为主600-12006-12重度重度较轻较轻泰尔登泰尔登抑郁焦虑抑郁焦虑200-5008-20轻度轻度镇静镇静高抗素高抗素阳性症状阳性症状20-602-6重度重度较轻较轻复康素复康素阴性症状阴性症状20-404-8重度重度较轻较轻第十三页，共九十页。典型抗精神病药作用机制vv阻滞多巴胺受体(D2)! 抗精神病作用(中脑边缘投射)典型药的临床效价与典型药的临床效价与D D2 2受体阻滞程度相关受体阻滞程度相关主要改善精神分裂症的阳性症状主要改善精神分裂症的阳性症状! 药源性阴性症状作用(中脑皮质投射)! 锥体外系副作用(
8、黑质纹状体投射)! 催乳素升高作用(结节漏斗投射)第十四页，共九十页。典型抗精神病药作用机制vv阻滞乙酰胆碱受体(M1)(口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用vv阻滞组胺受体(H1)(体重增加、嗜睡等副作用vv阻滞去甲肾上腺素受体(1)(头晕、体位性低血压等副作用第十五页，共九十页。第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理学（非典型）特点药理学（非典型）特点vD2的亲和力低的亲和力低v5-HT和和NA的亲和力相对较高的亲和力相对较高vD2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）的比率较低（非典型特点）v一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小
9、）叶皮质区，对纹状体影响小）v动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用拮抗作用v调节谷氨酸受体介导的功能和行为调节谷氨酸受体介导的功能和行为第十六页，共九十页。非典型抗精神病药D2/5-HT2 受体阻断药v氯氮平v奥氮平v奎硫平v利培酮n寿廷多寿廷多n齐哌西酮齐哌西酮n佐替平佐替平第十七页，共九十页。 精神障碍药物治疗发展概况 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00ECTECT氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奋乃静氟奋乃静甲硫哒嗪甲硫哒嗪洛沙平洛沙平奋乃静奋乃静典型抗精神病典型抗精神病药药AripiprazoleAripipra
10、zole 选择性受体阻断非典型抗精神病非典型抗精神病药药氯氮平氯氮平维思通维思通 奥氮平奥氮平 思瑞康思瑞康ZiprasidoneZiprasidone第十八页，共九十页。抗精神病药的适应症v精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗v分裂情感障碍v躁狂的急性兴奋状态v精神病性抑郁的急性期治疗第十九页，共九十页。常用抗精神病药的类别v传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolSubstituted benzamide：舒必利sulpiridev非典型抗精神病药(第二代，DA
11、与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)第二十页，共九十页。用法与用量v低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量v急性期治疗：6-8周v稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-8周v维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发v儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低第二十一页，共九十页。不良反应与处理（一）v锥体外系症状（EPS）v急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）v静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死v类帕金森综合征：震颤，肌
12、张力增高，运动减少v迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等v较少引起EPS的药物: 氯氮平，非典型抗精神病药第二十二页，共九十页。不良反应与处理（二）v血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)v肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)v抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起)第二十三页，共九十页。不良反应与处理（三） v其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹, 阻塞性黄疸, 转氨酶升高, 癫痫发作与粒细胞缺乏症 (后二者是氯氮平
13、的严重不良反应)。.v恶性综合征: 一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重, 高热, 心悸, 大汗, 血压明显波动, 肌肉僵硬, WBC 与血CPK明显升高, 意识障碍, 严重者因出现躯体并发症死亡。第二十四页，共九十页。传统抗精神病药的局限传统抗精神病药的局限（DA-D2拮抗剂）v仅能控制仅能控制2/3病人的阳性症状病人的阳性症状v对阴性和认知症状作用很少对阴性和认知症状作用很少v有有很很多多令令人人烦烦恼恼的的副副反反应应使使病病人人依依从从性性差差，导导致致治治疗疗不不佳佳的结局的结局v抗胆碱能作用抗胆碱能作用(便秘、视物模糊便秘、视物模糊)v持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障
14、碍持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障碍v锥锥体体外外系系反反应应最最多多见见（在在产产生生抗抗精精神神病病作作用用的的剂剂量量范范围围必然出现必然出现EPS）v仍是治疗分裂症的选择仍是治疗分裂症的选择第二十五页，共九十页。第二代抗精神病药第二代抗精神病药品种品种v阿米舒必利（阿米舒必利（D2/D3拮抗剂）拮抗剂）v氯氮平（先驱，疗效高，风险也高）氯氮平（先驱，疗效高，风险也高）v奥兰扎平奥兰扎平v奎的平奎的平v利培酮利培酮v舍吲哚，齐哌西酮，佐太平舍吲哚，齐哌西酮，佐太平第二十六页，共九十页。第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理学（非典型）特点药理学（非典型）特点vD2的亲和力低的亲和力低
15、v5-HT和和NA的亲和力相对较高的亲和力相对较高vD2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）的比率较低（非典型特点）v一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）叶皮质区，对纹状体影响小）v动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用拮抗作用v调节谷氨酸受体介导的功能和行为调节谷氨酸受体介导的功能和行为第二十七页，共九十页。非典型抗精神病药的药动学与治疗剂量 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 奎的平奎的平 vTmax 3 1.5 5 1.5v蛋白结合率 92-95 90 93 83v活性
16、代谢物 无 有 无 无v代谢酶CYP1A2 CYP2D6 CYP1A2CYP3A4vCYP3A4 CYP2D6vT1/2(h)10-100 6-24 20-70 4-10v成人剂量成人剂量(mg/d) 300-600 3-6 10-20 300-600v老年剂量老年剂量(mg/d) 25-200 0.5-2.0 2.5-10 50-200 第二十八页，共九十页。利培酮v1997年在国内完成进口药注册临床研究并上市，将氟哌啶醇与利坦色林的化学结构组合而成，以达到对阳性与阴性分裂症状都有效，又能减少EPS的目的。v主要阻滞5-HT2A和D2，对1、2和H1有低度亲和力。半衰期约20小时，可每日一次给药。9羟利培酮为活性代谢物。3-6mg/d对多数患者适宜，对部分患者，特别是老年人，低于此剂量可能也有效。剂量大于6-8mg/d时不良反应明显加重而难以耐受。食物与吸烟不影响药代动力学。 第二十九页，共九十页。奥氮平v 1999年在国内完成进口药注册临床研究并上市。与5-HT2A和M1受体亲和力较高，与D1、D2、H1、1的亲和力相对低一些，与2有低度亲和力。半衰期约30小时，每日一次与分次给药
